鄒飛平 游 媛 陳 嵐

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院 (武漢,430056)

妊娠期高血壓疾病是孕產(chǎn)婦死亡第二大死因,全球因妊娠期高血壓造成孕產(chǎn)婦死亡約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)10%～16%[1]。子癇前期是妊娠期高血壓一種,發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,現(xiàn)有研究顯示與免疫、氧化應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)缺乏等多種因素有關(guān)[2]。正常妊娠孕婦血清鐵蛋白(SF)可降低,而子癇前期患者SF明顯升高,SF可能與子癇前期有關(guān)[3]。胱抑素C(Cys C)是檢測(cè)腎小球?yàn)V過率敏感指標(biāo),與早期腎功能受損關(guān)系密切[4]。并與多種疾病有關(guān),如糖尿病、心血管疾病、腫瘤、免疫疾病等。子癇前期患者可出現(xiàn)明顯腎功能受損現(xiàn)象,Cys C可明顯升高。探討SF、Cys C與子癇前期妊娠結(jié)局關(guān)系對(duì)預(yù)測(cè)并指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子癇前期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②妊娠20～34周出現(xiàn)蛋白尿和高血壓；③單活胎妊娠；④知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、自身免疫性疾病、肝腎功能不全、感染性疾病,惡性腫瘤等；②本研究所需實(shí)驗(yàn)室資料缺失；③同一患者反復(fù)住院病歷資料；④入院時(shí)是輕度子癇前期,后來發(fā)展為重度者；⑤隨訪資料缺失。根據(jù)子癇前期的發(fā)病率為1%～3%,取其中間值2%,N=P×(1-P)×4/d2,N為適合樣本數(shù)；在95%置信區(qū)間下,d為抽樣誤差范圍,本研究取0.03,N=0.02×0.98×4/(0.03)2≈80例。選擇2016年12月—2018年12月本院婦產(chǎn)科收治的早發(fā)型子癇前期患者80例(觀察組)。根據(jù)子癇前期分類標(biāo)準(zhǔn)[5]將患者分為輕度組31例、重度組49例。另選同期本院規(guī)律產(chǎn)檢的60例正常孕婦為對(duì)照組。本研究經(jīng)院倫理會(huì)批準(zhǔn),受試者本人知情并簽署同意書。

1.2 檢測(cè)方法

對(duì)所有受試者均取空腹靜脈血清。LAbOSPECT008AS全自動(dòng)生化分析儀(日立高新技術(shù)公司),采用免疫比濁法檢測(cè)CysC、腎功能指標(biāo)[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)],檢測(cè)試劑均為儀器配套試劑。用美國(guó)雅培ARCHIITECT i2000SR電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀及儀器配套試劑檢測(cè)SF。

1.3 隨訪

所有孕婦均追蹤妊娠結(jié)局至妊娠事件終止,統(tǒng)計(jì)子癇發(fā)作、羊水過少、胎兒窒息、胎盤早剝、胎兒生長(zhǎng)受限、HELLP 綜合征等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組年齡(28.6±3.5)歲(25～35歲),孕周(26.6±3.2)周(21～33周)；對(duì)照組年齡(27.1±3.9)歲(21～40歲),孕周(26.5±2.9)周(21～34周)。兩組年齡、孕周比較無差異(P>0.05)。

2.2 血清SF 、Cysc 及腎功能指標(biāo)比較

觀察組中輕度組和重度組血清SF、Cysc、Scr、UA、BUN水平均高于對(duì)照組,且重度組SF、Cysc、Scr、UA高于輕度組(均P<0.05),但BUN與輕度組無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組孕婦血清檢測(cè)指標(biāo)水平比較

2.3 妊娠結(jié)局與血清SF 、Cysc 及腎功能指標(biāo)

觀察組中,發(fā)生不良妊娠結(jié)局孕婦的血清SF、Cysc、Scr、UA、BUN水平均高于妊娠結(jié)局良好孕婦(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組不同妊娠結(jié)局者血清檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4 不同SF 、Cysc 水平發(fā)生不良妊娠結(jié)局曲線分析

根據(jù)本組SF、Cysc水平中位數(shù)將觀察組分為高SF水平組(≥35.1μg/L,39例)、低SF水平組(<35.1μg/L,41例),高Cysc水平組(≥1.5mg/L,42例),低Cysc水平組(<1.5mg/L,38例)。采用Kaplan-Meier繪制不同SF、Cysc水平下不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,見圖1(2137頁)。經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn),不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高SF、Cysc水平組均高于低SF、Cysc水平組(χ2=6.362、6.687,P=0.012、0.010)。

2.5 觀察組 SF 、Cysc 與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析

以是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局為因變量(0=否,1=是), 年齡、孕周、SBP、SF、Cysc、Scr、UA、BUN等為應(yīng)變量,采用COX風(fēng)險(xiǎn)回歸分析影響早發(fā)型子癇前期患者妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素,并校正年齡、孕周等混雜因素影響。最終SF(β=2.651,P=0.000)、Scr(β=1.695,P=0.000)與早發(fā)型子癇前期患者不良妊娠結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。見表3。

表3 早發(fā)型子癇前期與妊娠結(jié)局的logistic 回歸分析

3 討論

子癇前期是臨床常見的妊娠期合并癥,持續(xù)高血壓和蛋白尿可導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流異常及母體多臟器功能障礙,增加母嬰不良妊娠結(jié)局可能性。因此探討對(duì)子癇前期妊娠結(jié)局具有預(yù)測(cè)價(jià)值的生物學(xué)指標(biāo)十分必要。SF是診斷缺鐵性貧血的主要指標(biāo),孕婦正常飲食無法滿足妊娠期間對(duì)鐵的需求,尤其妊娠中晚期鐵的需求量增加,孕婦易出現(xiàn)鐵缺乏和缺鐵性貧血[6]。妊娠中期孕婦血清HB、SF開始明顯下降且隨孕周的增加而降低[7-8]。本研究顯示子癇前期患者血清SF水平偏高且與疾病進(jìn)展有關(guān)。近年研究顯示SF與心血管疾病存在密切關(guān)系,鐵離子代謝障礙可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化引發(fā)導(dǎo)致高血壓。而子癇前期存在高血壓表現(xiàn),SF在子癇前期高血壓產(chǎn)生和持續(xù)進(jìn)展中可能發(fā)揮著某種機(jī)制,分析原因?yàn)殍F離子是自由基反應(yīng)催化劑,由其催化的自由基可損傷DNA,破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能,且能啟動(dòng)脂質(zhì)過氧化,因此內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生[9-11]。本研究分析子癇前期患者血清SF水平與妊娠結(jié)局相關(guān),高水平SF不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于低水平SF患者,高水平SF是不良妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,驗(yàn)證了SF在子癇前期疾病進(jìn)展中的作用,但具體機(jī)制尚不清楚。

腎臟是子癇前期最先受累的器官,子癇前期患者腎臟血流量已出現(xiàn)相對(duì)下降,表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降伴腎實(shí)質(zhì)受損[12-13]。CysC在機(jī)體有核細(xì)胞均能產(chǎn)生,僅通過腎小球?yàn)V過,在近曲小管被重新吸收、降解,卻不能夠被腎小管分泌[14],且只有在腎小球?yàn)V過率(GFR)降低時(shí)表達(dá)增高[15]。因此,GFR對(duì)CysC的含量起到主要決定性作用,是體內(nèi)GFR早期變化較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物。本研究觀察組患者血清CysC明顯高于對(duì)照組,且隨子癇前期病情的加重而升高,提示血清CysC與早發(fā)型子癇前期的發(fā)病和疾病進(jìn)展有關(guān)。分析原因?yàn)殡S著子癇前期病情進(jìn)行性加重,蛋白尿等腎臟損害表現(xiàn)越突出,腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性降低,導(dǎo)致CysC排除減少血清CysC濃度升高。本研究觀察不同妊娠結(jié)局組患者血清CysC水平 ,CysC水平越高發(fā)生不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越大,高水平CysC是早發(fā)型子癇前期發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。證實(shí)了CysC與早發(fā)型子癇前期孕婦不良妊娠結(jié)局相關(guān),提示臨床對(duì)子癇前期高危人群應(yīng)注意監(jiān)測(cè)CysC水平,以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害,改善母嬰結(jié)局。

綜上,早發(fā)型子癇前期患者血清SF、Cysc水平偏高,高水平SF、Cysc水平預(yù)示著早發(fā)型子癇前期病情加重和不良妊娠結(jié)局的可能,可通過監(jiān)測(cè)SF、Cysc水平指導(dǎo)臨床治療,判斷預(yù)后。