李 俊 許秋平 彭 學(xué) 劉 艷 丁漢琳

1.武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院(430000)；2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院,湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院

輸卵管性不孕是女性不孕的最主要因素,發(fā)病率為30%～40%[1]。隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來,臨床廣泛應(yīng)用宮腔鏡、腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合等方式治療輸卵管性不孕,但宮腹腔鏡手術(shù)在建立CO2人工氣腹時(shí),可引起患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng),誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),患者可能出現(xiàn)肌緊張、躁動(dòng)不安等反應(yīng)甚至更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變[2-3]。此外在全身麻醉后蘇醒期患者由于傷口疼痛、氣管導(dǎo)管的刺激、術(shù)前導(dǎo)尿管的留置等,可引起一系列心肌收縮力增強(qiáng)、心率驟增、呼吸窘迫等應(yīng)激反應(yīng)。因此尋找一種安全有效、可減輕患者蘇醒拔管期間應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)改變的方法很有必要[4]。右美托咪定在臨床常用于全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜,可通過抑制去甲腎上腺素釋放,產(chǎn)生穩(wěn)定的抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,還可減少麻醉和鎮(zhèn)靜藥用量[5-6]。本研究將不同濃度右美托咪定用于輸卵管性不孕宮腹腔鏡手術(shù),觀察其對(duì)患者麻醉蘇醒拔管期間應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月—2019年1月在本院婦產(chǎn)科行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的輸卵管性不孕患者112例,年齡(30.5±6.2)歲(22～38歲),體質(zhì)指數(shù)(20.2±2.8)kg/m2。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者及家屬均簽署知情同意書；②全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；③美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④既往無心肌梗死及腦血管意外病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過敏；②合并嚴(yán)重心肝腎和代謝性疾??；③休克、嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂；④術(shù)中因意外情況中轉(zhuǎn)開腹；⑤術(shù)前2周服用過單胺氧化酶抑制藥物。將112例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、右美托咪定低、中、高劑量組各28例,各組患者一般臨床資料有可比性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前準(zhǔn)備：各組患者術(shù)前10～12h開始禁飲禁食,術(shù)前30min肌注阿托品(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司,1ml/0.5mg)0.5mg、苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司,1ml/0.1g)0.1g。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉10ml/kg/h,監(jiān)測(cè)生命體征。①麻醉誘導(dǎo)：各組患者依次給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,1ml/5mg)0.05mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,1ml/50μg)3μg/kg,丙泊酚(西安立邦制藥有限公司,20ml/0.2g)2mg/kg,維庫溴銨(成都天臺(tái)山制藥有限公司,4mg/支)0.15mg/kg。②麻醉維持：行氣管插管后給予機(jī)械通氣輔助呼吸,吸入七氟醚維持麻醉,潮氣量8～10ml/kg,呼吸頻率10～12次/min,持續(xù)泵注丙泊酚3mg/kg/h,瑞芬太尼0.1μg/kg/min。③給藥：手術(shù)結(jié)束前15min用微量泵泵注右美托咪定,低劑量組為0.25μg/kg,中劑量組為0.50μg/kg,高劑量組為1.00μg/kg,對(duì)照組給予等量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束患者轉(zhuǎn)入蘇醒室觀察30min。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄各組手術(shù)、拔管、蘇醒時(shí)間。②記錄給藥前(T1)、拔管前1min(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后3min(T4)各時(shí)間點(diǎn)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。③在T1、T2、T4時(shí)間點(diǎn)取患者靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(ADR)水平。④觀察術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)、拔管、蘇醒時(shí)間比較

各組手術(shù)時(shí)間比較無差異(P>0.05),高劑量組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間高于對(duì)照組和低、中劑量組(P<0.05)。見表1。

2.2 各組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較

在T3、T4時(shí),對(duì)照組COR、ADR水平高于T1時(shí)間點(diǎn),右美托咪定高、中、低劑量組COR、ADR水平均低于對(duì)照組,且在T4時(shí)高、中劑量組COR、ADR水平低于低劑量組(均P<0.05)。見表2。

表1 各組手術(shù)、拔管、蘇醒時(shí)間比較

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 各組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

T1時(shí)間點(diǎn)各組SBP、DBP水平比較無差異(P>0.05)； T2時(shí)間點(diǎn)右美托咪定高、中、低各劑量組SBP、DBP均低于對(duì)照組,在T3、T4時(shí)間點(diǎn)高、中劑量組SBP、DBP均低于對(duì)照組(P<0.05)。在T3、T4時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組和低劑量組MAP、HR水平高于T1、T2時(shí)間點(diǎn),在T3、T4時(shí)間點(diǎn)高、中劑量組MAP、HR水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

(接下表)

2.4 各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組和低劑量組心動(dòng)過速及高血壓的發(fā)生率高于高、中劑量組,高劑量組心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生率高于對(duì)照組及中、低劑量組(均P<0.05)。見表4。

表4 各組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

全麻患者在蘇醒過程中麻醉逐步消退,切口疼痛、氣管插管、缺氧和二氧化碳積聚等均可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高,出現(xiàn)明顯的血壓升高、心率升高、呼吸短促和躁動(dòng)[7],而拔管可以更強(qiáng)烈地刺激氣道,容易導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、腦血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此有效控制圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,是麻醉管理的重要一環(huán)[8]。既往臨床多采用增加麻醉藥物劑量預(yù)防術(shù)后躁動(dòng),但由于術(shù)后患者易發(fā)生呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良反應(yīng),在臨床應(yīng)用受到限制。例如芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)間較短,且可引起術(shù)后呼吸抑制等并發(fā)癥[9-10]。

右美托咪定為臨床常用于輔助麻醉鎮(zhèn)靜的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,其半衰期短,用藥劑量小,安全性較高[11]?？梢种平桓猩窠?jīng)興奮并激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜上的α2-腎上腺素受體,從而抑制中樞交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素及神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致血壓和心率下降[12]；此外還可作用于外周血管平滑肌上的α2受體,導(dǎo)致血壓升高和反射性心率減慢；且在鎮(zhèn)靜同時(shí)不影響患者呼吸,是唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥,可保持患者清醒的肢體運(yùn)動(dòng)配合[13]。相關(guān)資料顯示[14],右美托咪定能抑制麻醉過程中氣管插管、麻醉恢復(fù)、氣管拔管等引起的應(yīng)激反應(yīng),提高手術(shù)期間心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。龐博等學(xué)者將右美托咪定用于老年高血壓患者全麻拔管期,提示結(jié)果手術(shù)結(jié)束前泵注右美托咪定可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng),保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[15]。

本研究將不同濃度的右美托咪定用于輸卵管性不孕宮腹腔鏡手術(shù)患者,結(jié)果顯示右美托咪定各劑量組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,低劑量組效果不明顯,中、高劑量組效果無明顯差異,但由于高劑量組心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生率增加,且可延長拔管和蘇醒時(shí)間。因此本研究認(rèn)為,中劑量右美托咪定即可達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效果。COR、ADR在應(yīng)激反應(yīng)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激素的變化中最敏感,手術(shù)中各種刺激均可引起COR、ADR急劇升高。本研究對(duì)照組在拔管時(shí)COR、ADR明顯升高,而右美托咪定各劑量組變化不明顯,證實(shí)右美托咪定可有效減輕圍拔管期患者的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述,0.50μg/kg劑量右美托咪定用于輸卵管性不孕患者宮腹腔鏡術(shù)全身麻醉蘇醒后,可有效降低患者應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不良反應(yīng)較小。