明 霞 王 燕 蔣 瓊

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院(442100)

胎盤殘留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥,臨床癥狀主要表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)淋漓不凈或反復間隙性血性惡露,并伴隨產(chǎn)后腹痛、發(fā)熱、晚期出血等影響產(chǎn)后生活[1]。清宮術是治療產(chǎn)后胎膜殘留的常用方法,但部分患者清宮術后仍可能存在殘留；或因處理不及時引起晚期出血。產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤娩出不完整立即行清宮術,易引起產(chǎn)后出血、感染、多組織損傷等[2]。促進殘留胎盤娩出,降低清宮率有臨床意義。米非司酮是臨床治療產(chǎn)后胎膜殘留的常用藥物。近年有研究提出,桃紅四物湯在治療產(chǎn)后惡露淋漓不盡方面具有療效[3]。本研究采用桃紅四物湯聯(lián)合米非司酮治療產(chǎn)后胎盤殘留取得效果,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

診斷標準[4]：①胎盤娩出后陰道仍持續(xù)流血,量少或如平時月經(jīng)量,有臭味,并伴隨腹痛；②胎盤母體或胎膜娩出超過7d,存在缺失,經(jīng)B檢查顯示子宮復舊不良,宮腔內有單個或多個強回聲光團；③刮宮或其他藥物治療后排出少量殘留胎盤組織或胎膜。納入標準：①符合胎盤殘留診斷標準；②年齡20～38歲。排除標準：①肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)等異常者；②產(chǎn)后胎盤殘留合并急性盆腔炎。③對本研究所用藥物過敏；④入選前1周采用其他藥物治療。選取本院2016年8月—2018年5月收治的產(chǎn)后胎盤殘留患者,單雙編號法隨機分中西藥組與西藥組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批,入組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均予口服米非司酮片(上海新華聯(lián)制藥有限公司,25mg/片),1片/次,2次/d,中西藥組同時予桃紅四物湯治療,組成：益母草、山楂各20g、枳殼、熟地黃、當歸、牛膝各15g、木香(后下)、川芎、桃仁各10g,白芍藥(打碎)及甘草各6g。隨癥加減：神疲乏力者加黨參、北芪各15g；形寒怕冷者加艾葉10g,炮姜8g；腰酸痛或酸軟者加川斷、杜仲各15g；口干舌紅、腹痛者去熟地黃,加生地黃15g、銀花藤20g。水煎分2次于早晚溫服。兩組均連續(xù)服藥7d后復查。

1.3 觀察指標

觀察產(chǎn)后治療前后胎盤殘留面積,人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平；治療后B超觀察計算子宮體積；血性惡露持續(xù)時間、盆腔感染情況。機體應激,治療前后取空腹靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清氧化應激指標超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、活性氧簇(ROS)。

1.4 療效判定標準

參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[5]并結合B超診斷結果制訂。①治愈：殘留物全部排出,陰道流血停止,腹痛消失,B超顯示宮腔內無殘留組織,液暗區(qū)<10mm,子宮大小正常,血β-hCG水平下降至孕前水平。②有效：殘留組織部分排除,陰道流血減少,腹痛有所減輕,B超顯示宮腔內殘留減小,液暗區(qū)>10mm,子宮縮復正常,血β-hCG水平明顯下降或降至孕前水平。③無效：未見殘留組織排除,陰道流血未減少,B超顯示殘留無減少,血β-hCG 水平未下降或下降不明顯,子宮縮復能力差。總有效=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

共納入138例。中西藥組69例,年齡28.5±4.2歲,孕次3.0±0.8次,病程30.7±9.1d,子宮體積558.9±153.8cm3。西藥組69例,年齡29.1±4.2歲,孕次3.1±0.8次,病程31.5±9.2d,子宮體積539.7±155.2cm3。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 臨床療效比較

中西藥組總有效率高于西藥組(P<0.05),見表1。

2.3 胎盤殘留面積與β-hCG 水平比較

治療前胎盤殘留面積與β-hCG水平兩組比較無差異(P>0.05)。治療后,中西藥組胎盤殘留面積及β-hCG水平均低于西藥組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

表2 兩組治療前后胎盤殘留面積與β-hCG 水平比較

2.4 子宮恢復情況比較

治療后,中西藥組血性惡露持續(xù)時間及子宮體積均少于西藥組(P<0.05),盆腔感染率兩組無差異(P>0.05)。見表3。

2.5 患者機體應激比較

治療前兩組患者的機體應激指標無差異(P>0.05)。治療后,SOD、CAT兩組均較治療前降低但中西藥組高于西藥組(P<0.05) ,ROS兩組均較治療前升高但中西藥組低于西藥組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療后子宮恢復情況比較

表4 兩組治療前后機體應激指標比較

3 討論

胎盤殘留西醫(yī)主要采用清宮術、化療藥物等治療,但清宮術易導致感染,化療藥物易導致不良反應。米非司酮可促進胎盤胎膜變形、壞死及細胞死亡,使殘留物從宮壁剝離[6]。但大劑量米非司酮可能導致患者閉經(jīng)及惡心等不良癥狀。有研究指出[7-8],米非司酮配合中藥辨證治療胎盤殘留效果更佳。

胎盤殘留屬中醫(yī)學產(chǎn)后多瘀,惡露不絕范疇。《醫(yī)宗金鑒》載 “產(chǎn)后惡露乃裹兒污血,當隨胎而下,如日久不斷,時時淋漓者……或污濁不明,或淺淡不鮮,或臭,或腥,辨其為實為虛,而攻補之?！薄吨T病源侯論》指出,產(chǎn)后惡露不絕因于“內有瘀血”,沖任瘀阻,氣血運行不暢。中醫(yī)學認為,宮內瘀血是產(chǎn)后惡露不絕的因素之一,病機為沖任不固,氣虛沖任不固,或血瘀沖任,瘀滯胞宮,不通則痛。又可導致新血不得歸經(jīng),出現(xiàn)腹痛、惡露淋漓不盡諸癥。胎盤殘留病因病機虛實夾雜,治療重點在于活血化瘀。桃紅四物湯功能活血養(yǎng)血,化瘀生新[9]。方中熟地黃為君藥,具有滋陰補血功效,并可輔助臣藥生地黃而發(fā)揮行經(jīng)通瘀功效；益母草清熱活血,解毒消腫,能興奮子宮平滑肌,促進子宮收縮,并能調節(jié)基質金屬蛋白酶表達,促使血管彈性恢復,從而緩解子宮內膜出血[10-11]。山楂散瘀通氣,氣血相通,氣行則血通；當歸補血、活血、止痛,既可促進子宮收縮,又可抑制子宮纖維而使子宮松弛；肉桂、黨參溫經(jīng)活血、固護正氣作用。牛膝補益肝腎,逐瘀通經(jīng),可發(fā)揮引血下行作用。桃仁、紅花活血化瘀,具有擴張血管作用,主治血虛血瘀證；三七活血止痛,化瘀止血,具有抗血栓形成與促進蛋白質合成作用,并可增強機體免疫功能[12]；全方共奏補血活血,化瘀止痛之效,促進子宮內殘留物排除。瘀行則經(jīng)水自調,通則不痛,腹痛自除。現(xiàn)代藥理學研究表明[13],桃紅四物湯具有抗炎、抗血小板集聚、增強機體免疫力的作用,且止痛效果確切。

本研究顯示,相比西藥組中西藥組治療有效率更高,胎盤殘留面積及β-hCG水平均更低,提示桃紅四物湯與米非司酮聯(lián)合治療產(chǎn)后胎盤殘留療效更佳,更有利于胎盤剝落、排出。hCG由胎盤滋養(yǎng)層細胞分泌,其水平可反映胎盤組織殘留情況。聯(lián)用的桃紅四物湯能夠促進子宮內蛻膜排出,抑制孕激素及β-hCG分泌促進子宮恢復。本研究結果,中西藥血性惡露持續(xù)時間短、子宮恢復更佳且盆腔感染較少,與相關研究一致[14]。有動物研究發(fā)現(xiàn)[15],桃紅四物湯可提高大鼠子宮內膜Tie～2表達,促進子宮內膜血管新生,輔助子宮內膜血管修復,減少陰道流血。SOD、CAT及ROS是機體氧化應激的主要指標,正常時機體氧化與抗氧化反應處于動態(tài)平衡,產(chǎn)后惡露淋漓不盡可過度消耗患者過氧化產(chǎn)物,使機體抗氧化能力下降。本研究治療后兩組患者的SOD、CAT均降低,ROS均升高,但中西藥組SOD、CAT高于西藥組,ROS低于西藥組,提示聯(lián)合應用桃紅四物湯可減少患者氧化應激損傷,增強機體抗氧化能力。

綜上所述,米非司酮聯(lián)合桃紅四物湯治療產(chǎn)后胎盤殘留效果更佳,可有效減少殘留面積,促進子宮恢復,減少陰道流血與盆腔感染,減輕機體應激反應,具有一定臨床應用效果。因本研究選取樣本量少且未長期隨訪,今后研究可在擴大樣本量基礎上進行長期隨訪,以進一步驗證效果。