許曉棟 尚攀峰 石 瑋 包軍勝 寧忠運

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種少見的來源于間葉組織的梭形細胞瘤，由Klemperer和Rabin于1931年首次報道[1]，由于最初的病例均與胸膜關系密切，因此被認為是起源于臟層胸膜的病變，后來陸續(xù)有其他部位發(fā)病的報道[2～4]。胸膜外SFT少見，原發(fā)性膀胱SFT罕見。胸膜外SFT形態(tài)類似于胸膜SFT，典型者無固定結構，發(fā)生于膀胱的SFT易與其他梭形細胞間葉性腫瘤相混淆。本文回顧性分析蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科1例膀胱SFT的臨床特點、免疫組織學形態(tài)特征、鑒別診斷，并復習相關文獻，以提高對SFT的認識水平，尤其是胸膜外SFT。

1 臨床資料

患者女，43歲，主因“尿頻、尿急伴排尿不暢2年，加重5天”2018年3月入院。泌尿系B超及增強CT(圖1)均提示膀胱類圓形實性占位，未見盆腔及腹膜后淋巴結腫大。膀胱鏡檢查見腫瘤表面光滑，質韌，取材失敗。于硬膜外麻醉下行經尿道膀胱腫瘤電切術，術中見腫瘤球形，5.0 cm×4.0 cm，位于膀胱頸部右側，廣基、無蒂，與膀胱壁之間無包膜。等離子電切鏡切除腫瘤至膀胱深肌層，艾力克沖洗器(ELLIK)沖出腫瘤組織送病檢，肉眼觀腫瘤表面光滑，呈灰褐色，質韌，切面灰白，編織狀，無出血、壞死。標本經福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色。鏡下見瘤細胞梭形，呈席紋狀排列，較稀疏，細胞核無明顯異形性，核分裂象少見(圖2)。免疫組化染色：瘤細胞白細胞分化抗原34(CD34)(+)，白細胞分化抗原99(CD99)(+)，波形蛋白(Vimentin)(+)，B淋巴細胞瘤2基因(Bcl-2)(+)，信號轉導和轉錄激活因子6(STAT6)(+)，可溶性蛋白100(S-100)(-)，黑色素瘤45(HMB-45)(-)，轉錄協(xié)同抑制分子1(TLE1)(-)，F(xiàn)riend白血病集成轉錄因子1(FLI-1)(-)，細胞角蛋白(CKP)(-)，Ki-67陽性細胞數為5%。病理診斷孤立性纖維性腫瘤。術后恢復良好，排尿通暢，無尿頻、尿急，無肉眼血尿。術后3、6個月復查泌尿系CT、膀胱鏡，膀胱未見明顯異常(圖3、4)。

2 討論

2.1 臨床特點

SFT好發(fā)于胸膜，以前曾命名為局限性間皮瘤、孤立性纖維性間皮瘤和間皮下纖維瘤等，認為是間皮細胞向纖維母細胞分化的結果[5]。胸膜外SFT可發(fā)生在全身多個部位，但較少見，原發(fā)于膀胱的SFT非常罕見。宗華鳳等[6]總結文獻報道的24例膀胱SFT，男20例，女4例，男女之比為5∶1，發(fā)病年齡23～81歲[7]，其中50～70歲16例(67%)。常無明顯臨床癥狀，隨著腫瘤體積的增大，會出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)，如血尿、排尿困難、尿路刺激征、盆腔壓迫癥狀，因部分腫瘤細胞能分泌胰島素樣生長因子Ⅱ，少數患者可伴有低血糖綜合征[8]。影像學表現(xiàn)具有一定的特征性，如邊界清楚的圓形或橢圓形孤立性軟組織腫塊，密度或信號較均勻，增強掃描呈“快進慢出”型輕度至中度或明顯強化，T2WI見低信號區(qū)且明顯強化。但因臨床上相對罕見，影像學診斷正確率相對較低，其準確診斷有賴于影像征象的綜合分析和常見腫瘤的排除性診斷[9]。

圖1 泌尿系增強CT提示膀胱頸部類圓形實性占位，表面光滑，大小約5.0 cm×4.0 cm，CT值74 HU(延遲期) 圖2 鏡下見瘤細胞梭形，呈席紋狀排列，較稀疏，細胞核無明顯異形性，核分裂象少見(HE染色，A ×100，B、C ×200) 圖3 術后6個月泌尿系CT示膀胱未見明顯異常 圖4 術后6個月膀胱鏡示膀胱頸口及三角區(qū)術后改變，雙側輸尿管口噴尿正常

2.2 病理學特點

鏡檢SFT組織形態(tài)多樣，典型者見梭形細胞無規(guī)律排列，間質纖維組織增生伴膠原化，血管豐富，血管壁膠原變性較為常見， 部分病例間質黏液變性或呈膠凍狀，部分瘤細胞呈上皮樣改變。其他排列方式還有席紋狀、魚骨樣等多種形態(tài)結構。無明顯異型性，核分裂象一般稀少，不超過3/10 HPF。免疫組化CD34、CD99、Vimentin、Bcl-2彌漫性強陽性表達。Bcl-2是SFT最敏感的標志物之一，在SFT中通常強表達，盡管缺乏高的特異性，但對鑒別診斷很有用[6,10,11]。2013年對SFT全球基因表達的研究[12]顯示離子型谷氨酸受體2(GRIA2)基因高表達，并導致GRIA2蛋白異常表達。GRIA2蛋白是一種谷氨酸受體，通常在中樞神經系統(tǒng)之外未被檢測到，但在一些腫瘤中表達，如SFT和皮膚纖維肉瘤[13]，在86%的惡性和100%的普通SFT中表達[14]，所以GRIA2也可以作為SFT的比較敏感而特異的指標。同年檢出的神經生長因子誘導基因A結合蛋白2(NAB2)-信號轉導和轉錄激活因子6(STAT6)融合基因[15,16]是SFT特異性分子標志物，SFT細胞核中特異表達STAT6，可與絕大部分梭形細胞腫瘤鑒別。在SFT診斷中最重要、最有價值的陽性標志物為STAT6、CD34、CD99和BCL-2。本例中STAT6、CD34、CD99和BCL-2均為陽性。對SFT作出明確診斷要依靠組織形態(tài)、免疫組化，必要時行分子生物學檢測相結合。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 膀胱癌 為中老年男性常見惡性腫瘤，好發(fā)于膀胱三角區(qū)，表現(xiàn)為向腔內呈菜花狀生長或局限性增厚的軟組織腫塊影，易囊變壞死，CT增強掃描呈明顯不均勻強化，伴或不伴有淋巴結轉移，易與SFT鑒別。

2.3.2 膀胱副神經節(jié)瘤 為富血供腫瘤，影像學上表現(xiàn)為膀胱壁突向腔內實性腫物，邊界清楚，基底較寬，出血、囊變、壞死多見，增強掃描病灶強化明顯，可見包膜樣異常強化，較具特征[17,18]，多合并陣發(fā)性高血壓，特別是排尿后血壓一過性升高，實驗室檢查亦有助于鑒別[19]。

2.3.3 平滑肌腫瘤 腫瘤呈膨脹性生長，膀胱黏膜下型平滑肌瘤有時可形成似帶蒂的膀胱腫瘤，常在膀胱后壁有完整的包膜。鏡下瘤細胞呈平行或編織束狀排列，胞質嗜酸，核呈桿狀，惡性者細胞致密，異形性顯著，常見病理性核分裂象，免疫組化顯示強的肌源性表達。

2.3.4 膀胱纖維瘤 鏡下呈典型的纖維瘤圖像，也可呈纖維脂肪瘤、血管纖維瘤或纖維組織細胞形態(tài)，易與SFT鑒別。

2.3.5 轉移性腫瘤 病灶可呈息肉狀或結節(jié)狀，依據病史、癥狀、形態(tài)和免疫表型不難與SFT鑒別。

2.4 治療及預后

目前認為膀胱SFT最好的治療手段是手術完整切除，大部分組織學表現(xiàn)為良性的病例經完整局部切除后治愈，但少數組織學良性的SFT復發(fā)后可轉化為惡性，如Kanthan等[20]報道1例女性胸膜孤立性纖維腫瘤，在10年內復發(fā)4次后轉為惡性。腫瘤是否被完整切除是影響預后的重要因素，SFT生物學行為難以預測，膀胱SFT由于患者較少，預后是否與其他部位SFT完全一致有待進一步深入研究。WHO腫瘤分類及診斷標準中將SFT的生物學行為編碼定為1(交界性或生物學行為未定腫瘤)。因此，對所有SFT進行隨訪非常必要。SFT對放療、化療均不敏感。2008年De Pas等[21]報道用伊馬替尼治療胸膜惡性孤立性纖維瘤，獲得21個月的持久的主要臨床獲益，類似研究為SFT的靶向治療帶來希望。本例術后無特殊不適，3、6個月泌尿系CT及膀胱鏡檢查膀胱未見明顯異常，未做進一步治療，繼續(xù)隨訪觀察。