胡洋揚，李詠梅，常景建

鹽城市第三人民醫(yī)院超聲科，江蘇鹽城 224000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和急性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是一種較為常見的結(jié)締組織炎癥性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉酸痛、紅腫，雖暫時無法確定發(fā)病原因， 但可以肯定其與乙型溶血性鏈球菌感染存在一定關(guān)聯(lián)性[1]。 潮濕、寒冷的環(huán)境均能引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不明確， 但相關(guān)報道顯示，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與患者的感染、性激素及遺傳因素有關(guān)，是一種自身免疫性疾病，目前尚無根治方法。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的可發(fā)病于任何年齡段人群，40～60 歲為高發(fā)年齡段，且女性的發(fā)病率高于男性，女性發(fā)病率一般是男性的2～3 倍[2]。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以炎性滑膜炎為主要癥狀的系統(tǒng)性疾病， 其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜襯里存在細(xì)胞增生、新生微血管、形成血管翳、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤、軟組織及軟骨遭破壞等情況[3]。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為患者手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，同時牽連關(guān)節(jié)外器官、血清類風(fēng)濕陰子呈陽性，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形或喪失關(guān)節(jié)功能[4]。 為有效緩解患者的臨床癥狀， 減輕患者痛苦， 該院選擇自2018 年6 月—2019年9 月收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前和治療達(dá)到DAS28 緩解標(biāo)準(zhǔn)后的觀察指標(biāo)作為研究對象， 對患者治療前后進(jìn)行肌骨超聲檢查， 研究肌骨超聲對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎評估的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的56 例類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者治療前及治療達(dá)到DAS28 緩解標(biāo)準(zhǔn)后的觀察指標(biāo)作為研究對象，56 例患者中，男19 例，女37 例，年齡38～70 歲，平均年齡（59.3±3.4）歲。

選取患者標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在38～70 歲；所有患者符合RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)檢查后確診；患者無其他類型風(fēng)濕疾病及關(guān)節(jié)疼痛； 所有患者均存在一處膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；該次研究均經(jīng)患者及家屬知情同意,該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用超聲儀器飛利浦HD11 對所有患者的一側(cè)膝關(guān)節(jié)利用肌骨超聲法進(jìn)行超聲肌肉與骨骼診斷， 將探頭頻率設(shè)置為10～18 MHz；應(yīng)用能量多普勒超聲太差患者異常血流信號。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的膝關(guān)節(jié)積液厚度、 滑膜厚度， 觀測關(guān)節(jié)面、軟骨、韌帶、軟組織、骨面情況；觀察患者膝關(guān)節(jié)滑膜血流和骨侵蝕分布， 其中骨侵蝕分布定為四級，0 級為骨皮質(zhì)光整規(guī)則，1 級為骨皮質(zhì)無顯著缺損， 不光整，2 級為骨皮質(zhì)可見顯著缺損，3 級為廣泛性骨質(zhì)破損， 所有等級對應(yīng)0～3 分，對比兩組總評分之和；滑膜血流分級標(biāo)準(zhǔn)為四級，0 級為滑膜中未發(fā)現(xiàn)血流信號，1 級為發(fā)現(xiàn)單一信號，2 級為發(fā)現(xiàn)融合血流信號，3 級為融合血流信號面積超過患者滑膜面積的一半，所有等級對應(yīng)0～3 分，對比兩組總評分之和。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.00 軟件分析該次關(guān)節(jié)積液厚度等數(shù)據(jù)，以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)(%)為計數(shù)資料，以（x±s）表示計量資料，分別采用χ2和t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察關(guān)節(jié)積液厚度、滑膜厚度及軟骨厚度數(shù)據(jù)對比

肌骨超聲下顯示， 治療達(dá)到DAS28 緩解標(biāo)準(zhǔn)后的滑膜厚度和關(guān)節(jié)內(nèi)積液厚度分別為(3.64±0.06)mm 和(2.95±0.09)mm，明 顯 優(yōu) 于 治 療 前 的(8.32±0.82)mm 和(18.14±1.75)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 關(guān)節(jié)積液厚度、滑膜厚度及軟骨厚度比較表[（x±s），mm]Table 1 Comparison of joint effusion thickness, synovial thickness and cartilage thickness[(x±s)，mm]

2.2 滑膜血流分布對比

治療達(dá)到DAS28 緩解標(biāo)準(zhǔn)后患者滑膜血流分布評分51 分，顯著低于治療前的117 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.4，P＜0.05）。 見表2。

表2 滑膜血流分布對比表（n）Table 2 Comparison of synovial blood flow distribution (n)

2.3 骨侵蝕分布對比

治療前骨侵蝕分布評分118 分高于治療達(dá)到DAS28緩解標(biāo)準(zhǔn)后的107 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.7，P＞0.05）。見表3。

表3 骨侵蝕分布對比表（n）Table 3 Comparison of bone erosion distribution table (n)

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于一種自身免疫性、 慢性且可致殘性疾病，是由自身免疫異常、纖維血管組織及炎癥等因素影響行程單關(guān)節(jié)損壞疾病， 主要表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生[5]。 早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀表現(xiàn)主要包括血管異常生長和血管擴(kuò)張， 其中血管異常增長是引發(fā)滑膜炎的主要影響因素。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可對患者全身各處關(guān)節(jié)進(jìn)行直接作用，如手、腕關(guān)節(jié)、足及膝關(guān)節(jié)等都會遭受到不同程度的侵犯。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種與性激素、感染、抗圓通反應(yīng)異常及遺傳因素有關(guān)的自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀主要表現(xiàn)有晨僵、 多關(guān)節(jié)呈現(xiàn)受累表現(xiàn)、關(guān)節(jié)外有發(fā)熱、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，易引發(fā)心外膜、心包積液、心肌炎等心臟疾病和腎小球、腎小管間質(zhì)性腎炎等腎臟疾病， 同時對患者的神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)也同樣存在一定不利影響。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要檢查手段有血、尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等。

評估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)情況， 臨床上常用的評估手段是影像學(xué)檢查。

臨床上常見的影像學(xué)檢查主要有CT 檢查、MRI 檢查、X 線片及肌骨超聲檢查[6]。

CT 影像檢查可對患者的肺部病變進(jìn)行有效檢查、MRI 對早期滑膜炎病變具有提示作用， 可有效的發(fā)現(xiàn)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)破壞情況[7]。 X 線片可將患者的骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹及關(guān)節(jié)面模糊、關(guān)節(jié)間隙狹窄等病情發(fā)展有效顯示出來， 根據(jù)X 線片對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為四期，I 期表現(xiàn)為患者正?；蛏晕⒐琴|(zhì)疏松；II 期表現(xiàn)為患者存在骨質(zhì)疏松情況； 關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)存在輕微侵襲與破壞情況，關(guān)節(jié)間隙存在輕度狹窄；III 期表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)存在明顯侵襲與破壞， 關(guān)節(jié)間隙狹窄較為明顯，存在關(guān)節(jié)半脫位與畸形情況；IV 期表現(xiàn)患者存在骨質(zhì)疏松情況，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)存被嚴(yán)重侵襲與破壞，關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，并伴有關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直情況。 但由于X線片對早期骨侵蝕并不敏感， 在軟骨及軟組織的成像上存在明顯局限性。 肌骨超聲是一種無創(chuàng)性、操作簡單、可反復(fù)進(jìn)行的檢查，可及時顯示滑膜炎、關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)破壞情況，其診斷與治療范圍包括：①由于日常運動或外傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷、韌帶損失等疾病；②如痛風(fēng)等免疫風(fēng)濕性疾?。?③由四肢軟組織引發(fā)的腫瘤性病變或部分骨腫瘤病變等各領(lǐng)域的疾病[8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步， 肌骨超聲檢查逐漸替代了X 線片檢查， 被光放應(yīng)用與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷評估中， 為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的后續(xù)治療提供可靠、準(zhǔn)確依據(jù)[9]。 肌骨超聲通過高頻超聲對患者各關(guān)節(jié)部位進(jìn)行全面掃描，從各關(guān)節(jié)的內(nèi)部回聲情況，判斷患者關(guān)節(jié)是否存在積水情況、 檢測患者軟骨厚度與滑膜厚度及關(guān)節(jié)積液厚度[10]。肌骨超聲檢查較CT 影像檢查，具有無創(chuàng)傷、無輻射、價格低廉、操作簡單及無體位限制等優(yōu)點，被醫(yī)護(hù)人員及患者們所廣泛接受[11]。肌骨超聲能有效識別患者的關(guān)節(jié)積液與滑膜增生等炎癥， 在發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的侵蝕與破壞的同時，還能較為敏感的察覺到患者的痛風(fēng)位置；同時對肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、肌肉腫脹及皮膚軟組織等疾病，可進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，有效區(qū)分其與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[12]。應(yīng)用肌骨超聲對患者進(jìn)行全面掃描， 了解患者病情發(fā)展情況， 使醫(yī)生對患者的診斷與治療， 不錯過任何一個階段，根據(jù)各階段病情發(fā)展情況，調(diào)整治療方法，并配備具有針對性的護(hù)理方法， 緩解或減輕患者的關(guān)節(jié)腫脹與疼痛等癥狀；在治療過程中患者需轉(zhuǎn)變其基本生活方式，減少過量運動、多加休息、注意保暖，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

該次研究顯示，治療后滑膜血流分布評分（51 分）低于治療前（117 分）（χ2=11.4，P＜0.05）；治療達(dá)到DAS28 緩解標(biāo)準(zhǔn)后患者骨侵蝕評分107 分低于治療前的118 分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.7，P＞0.05）；從膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液厚度及滑膜厚度看， 治療達(dá)到DAS28 緩解標(biāo)準(zhǔn)后患者的滑膜厚度和關(guān)節(jié)內(nèi)積液厚度分別為(3.64±0.06)mm 和(2.95±0.09)mm，明顯優(yōu)于治療前的(8.32±0.82)mm 和(18.14±1.75)mm（t=40.2、63.6，P＜0.05）。 這與陳秀曉等人[13]的研究結(jié)果“選取2017 年1—5 月收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者30 例作為觀察組，同期的30 名正常人作為對照組，前者關(guān)節(jié)積液厚度、滑膜厚度分別為（8.22±0.78）mm 和（27.15±1.65）mm，均高于后者的 （0.81±0.05）mm 和 （2.92±0.08）mm （t1=42.398，t2=65.596，P＜0.05）。 ”的研究明顯一致。此結(jié)果表明， 肌骨超聲可清晰、 準(zhǔn)確地顯示患者的關(guān)節(jié)內(nèi)積液厚度、滑膜厚度。

綜上所述，應(yīng)用肌骨超聲檢查類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可以準(zhǔn)確反映出患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜血流分布情況， 為醫(yī)生對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行下一步診斷與治療提供可靠、準(zhǔn)確的依據(jù)，并對評價治療后患者關(guān)節(jié)炎癥的活動性及治療效果方面有積極意義。