趙宇

（云南省瑞麗市人民醫(yī)院，云南 瑞麗）

0 引言

腎結(jié)石是一種較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，臨床癥狀多表現(xiàn)為尿路感染、疼痛、尿石、血尿等。復(fù)雜腎結(jié)石指形成的直徑＞2.5cm的結(jié)石，比如馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石以及多發(fā)結(jié)石等[1]。在當(dāng)下的腎結(jié)石治療手段中，具有恢復(fù)快、術(shù)后出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢的微創(chuàng)手術(shù)在臨床中應(yīng)用最為廣泛，但是在復(fù)雜腎結(jié)石的治療中，微創(chuàng)手術(shù)存在取石不凈而需要進(jìn)行二次取石手術(shù)的問題，增加了二次創(chuàng)傷，也不利于其心理健康?；诖?，本文隨機(jī)選擇2017年6月至2018年4月間本院收治的56例復(fù)雜腎結(jié)石患者為研究對象，旨在分析開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的臨床意義，具體如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

按數(shù)字法隨機(jī)挑選我院2017年6月至2018年4月間收治的56例復(fù)雜腎結(jié)石患者為研究對象，其中，女性27例，男性29例；年齡在 35～72歲，平均（43.34±5.18）歲；病史 1～13年，平均（6.02±1.25）年；結(jié)石直徑 2.6～14.5cm，平均（5.11±1.42）cm；雙腎結(jié)石4例、右腎結(jié)石35例、左腎結(jié)石17例;多發(fā)性結(jié)石29例、單發(fā)性巨大鹿角狀結(jié)石18例、鑄型結(jié)石9例；且大部分結(jié)石均處于全部腎盂極易1個以上腎盞，在并發(fā)腎盞內(nèi)存有多粒小結(jié)石；存在45例患者伴有不同程度的腎積水，11例患者伴有腎功能不全。準(zhǔn)入條件：（1）檢查患者腎結(jié)石直徑＞2.5cm；（2）出現(xiàn)不同程度的腎積水、腎功能不全等臨床表現(xiàn)；（3）簽署知情同意書。排除條件：先天性疾病、心血管異常、妊娠期患者，以及不愿意、不配合治療的患者[2]。

1.2 方法

對入院的56例復(fù)雜腎結(jié)石患者實(shí)施常規(guī)檢查，包含腎功能檢查、B超、靜脈腎盂造影、CT、腹部平片檢查；此外，針對腎功能不全的患者的腎小球濾過情況，采用雙腎發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描儀檢查，確定結(jié)石所在位置；針對患有感染性結(jié)石的患者在抗感染治療后擇期進(jìn)行手術(shù)。對患者實(shí)行連續(xù)硬膜外麻醉，在患者L11～12肋間隙部位做斜切口，手術(shù)方式據(jù)患者實(shí)際病情和身體狀況而定，然后再依次取石、置放雙J引流管，手術(shù)結(jié)束[3]。

腎盂或是腎竇內(nèi)腎盂切開術(shù)治療，也是復(fù)雜性開放性取石術(shù)中的措施之一，適合治療腎盂結(jié)石大而分叉端、大多數(shù)位于腎盂內(nèi)形成中小鹿角型結(jié)石等，主要是通過肋間斜切口分離輸尿管上部和腎竇內(nèi)間隙，但值得注意的是，腎竇中有豐富的淋巴管和小迷走血管，分離腎竇時應(yīng)先結(jié)扎后剪斷，避免術(shù)中出血和術(shù)后淋巴漏；針對結(jié)石直徑較大的患者，首先借助取石鉗夾穩(wěn)結(jié)石，后進(jìn)行適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)，優(yōu)先取出結(jié)石短分叉端，其次通過使用神經(jīng)剝離器慢慢地取出結(jié)石[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

嚴(yán)格記錄56例復(fù)雜腎結(jié)石患者的平均手術(shù)時間、平均輸血量、一次性取石成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其中常見的并發(fā)癥有：尿路感染、繼發(fā)性出血以及尿痿[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 記錄患者的平均手術(shù)時間、平均輸血量和一次性取石成功率

在實(shí)行開放手術(shù)的56例患者，記錄了手術(shù)期間的用時量是88至 199min，平均為（134.86±14.25）min；輸血量是 248至 599mL，平均為（421.25±5.67）mL，聯(lián)合了常規(guī)B超、腹部平片檢查的開放手術(shù)的一次性成功取石例數(shù)為54例，成功率高達(dá)96.43%，其中，取出的所有結(jié)石中，直徑最大的有7.91cm*4.98cm，最多的1例患者取出了83粒結(jié)石。在2例一次性未成功取石的患者中，通過進(jìn)行體外沖擊波碎石后，均將結(jié)石排除了體外。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

56例患者7例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為12.50%。通過抗感染、持續(xù)引流等治療，7例患者病情均緩解。詳見表1。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（n=56）

3 結(jié)論

復(fù)雜腎結(jié)石相對于一般結(jié)石而言，其位置、大小和形態(tài)均有著一定的復(fù)雜性，臨床治療難度也隨之增加；而且，患者在患有復(fù)雜腎結(jié)石的同時，還有可能出現(xiàn)腎功能損害、輸尿管狹窄以及輸尿管結(jié)石等現(xiàn)象，甚者會引發(fā)腎功能嚴(yán)重?fù)p傷、結(jié)石殘留和一次性取石成功率低等問題，手術(shù)難度極大程度的提高了[6]。對于直徑＞2.5cm的腎結(jié)石，碎石時間過長，難以一次性將結(jié)石取凈，若結(jié)石位于腎盂或是腎盞內(nèi)，傳統(tǒng)的取石方式會使得結(jié)石殘留較多。實(shí)際臨床上，雖然常用的體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石用于治療復(fù)雜腎結(jié)石具有一定的成效，但對于較大的腎結(jié)石，其治療效果并不理想，因此，臨床醫(yī)師常采取開放手術(shù)的方式治療復(fù)雜腎結(jié)石[7]。需注意，有些患者的腎結(jié)石可能會比較大，這時就要先用取石鉗穩(wěn)穩(wěn)夾住結(jié)石，再合理旋轉(zhuǎn)，之后，再用神經(jīng)剝離器取出結(jié)石。開放手術(shù)會在術(shù)前對患者結(jié)石的分布范圍、大小、數(shù)量和位置等均通過常規(guī)影像檢查，對這些情況有了大致的了解之后，就可以在最短時間內(nèi)挑選出一個對患者來說最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，如此一來，就能一定程度的提高實(shí)際臨床中一次性取石的成功率，從而盡最大可能的減輕手術(shù)過程中給患者帶來的傷害[8]。

復(fù)雜性腎結(jié)石開放性手術(shù)在術(shù)中以及術(shù)后還需注意的事項：（1）在進(jìn)行結(jié)石摘取的過程中，要基于術(shù)前的影像學(xué)檢查，選擇合適的角度與手法，針對常見的腎內(nèi)腎結(jié)石，要充分游離腎竇；（2）若需采用聯(lián)合氣壓彈道取石時，要使用咬骨鉗咬除部分結(jié)石，再放入直角鉗行人工斷石后進(jìn)行取石，如有患者腎盞狹窄，需用手指逐漸擴(kuò)大方才取石，盡最大可能地避免損傷腎單位；（3）術(shù)中采用C型腎X線定位或是B超檢測是否殘留結(jié)石，若有，需用取石鉗盡數(shù)取出再用生理鹽水沖洗；（4）除了取凈結(jié)石，還要解除結(jié)石的形成因素，常見的因素有：迷走血管跨壓、腔靜脈后輸尿管以及腎盂輸尿管交界處狹小，對于輸尿管上段炎性反應(yīng)狹窄且伴有重度積水，可采取腎下盞輸尿管吻合術(shù)治療；（5）針對出現(xiàn)一側(cè)腎功能完好而另一側(cè)腎功能完全喪失或是合并有腎積膿情況的患者可進(jìn)行該手術(shù)，避免盲目切除腎臟；（6）進(jìn)行開放手術(shù)的患者除了置放雙J管，還需置放早痿管，保證充分引流，且可從造痿管沖洗出血情況，減少感染[9]。其中，李國龍等人[10]的研究中，選取了46例復(fù)雜腎結(jié)石患者，觀察得知，患者的平均手術(shù)時間（135.71±13.73）min，平均輸血量（419.62±6.82）mL，在手術(shù)期間結(jié)合常規(guī)B超、腹部平片檢查，一次性取石成功率高達(dá)93.48%（43/46）；術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)為4例，發(fā)生率為8.70%，和本文幾乎一致。本文研究發(fā)現(xiàn)：56例復(fù)雜腎結(jié)石患者平均手術(shù)時間（134.86±14.25）min，平均輸血量（421.25±5.67）mL，聯(lián)合了常規(guī)B超、腹部平片檢查的開放手術(shù)的一次性成功取石例數(shù)為54例，成功率高達(dá)96.43%；在2例一次性未成功取石的患者中，通過進(jìn)行體外沖擊波碎石后，均將結(jié)石排除了體外。術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)為7例并發(fā)癥，總發(fā)生率為12.50%。這表明，開放手術(shù)治療能有效清除腎結(jié)石，取得較好的治療效果，且降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕對患者機(jī)體的損傷，有助于患者術(shù)后康復(fù)，安全性較高。

綜上所述，在復(fù)雜腎結(jié)石的臨床治療中，采用開放手術(shù)的方式，其治療效果可觀，安全系數(shù)高，能有效挽救微創(chuàng)手術(shù)在治療直徑過大的腎結(jié)石的不足，值得在臨床醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用。