尹敏敏，葛勝男，邱卓英，Lancy HUANG，黃昭鳴，萬勤

1.華東師范大學(xué)中國(guó)言語聽覺康復(fù)科學(xué)與ICF 應(yīng)用研究院，上海市 200333；2.華東師范大學(xué)教育學(xué)部教育康復(fù)學(xué)系，上海市 200333；3.菏澤學(xué)院教師教育學(xué)院，山東菏澤市 274000；4.世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族中國(guó)合作中心，北京市 100068；5.中國(guó)ICF 研究院，山東濰坊市 261053；6.中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)信息研究所，北京市 100068；7.中國(guó)康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所，北京市 100068；8.Bright Speech International，Inc.，Seattle，WA 90876，USA

1 問題提出

1.1 研究背景

構(gòu)音是指產(chǎn)生言語聲的功能[1]，即氣體通過構(gòu)音器官的靈活運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)變?yōu)檠哉Z聲的協(xié)調(diào)過程，構(gòu)音的最終結(jié)果是產(chǎn)生言語聲波信號(hào)，即語音；它是言語過程的最終產(chǎn)物，也是形成語言的基礎(chǔ)和前提[2]。由于對(duì)語音和言語片段的感知困難、構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生困難，或語音表征困難，可導(dǎo)致構(gòu)音障礙[3]。構(gòu)音障礙直接表現(xiàn)為個(gè)體的語音清晰度和可理解度降低，影響個(gè)體溝通交流，也會(huì)對(duì)其語言發(fā)展、閱讀與書寫的學(xué)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響。構(gòu)音障礙是兒童高發(fā)的功能障礙[4‐5]。據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心2012年的一項(xiàng)調(diào)查估計(jì)，在患有溝通障礙的兒童中，48.1%3～10 歲兒童和24.4% 11～17 歲兒童存在構(gòu)音問題[6]。2006年全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查顯示[7]，中國(guó)有言語殘疾人127 萬，占1.53%；精神殘疾和多重殘疾人中也有較大可能存在言語障礙，其中包括構(gòu)音障礙。除了單純性構(gòu)音障礙外，兒童構(gòu)音障礙也可作為繼發(fā)性障礙，出現(xiàn)在腦癱[8]、智力發(fā)育障礙[9]、聽力損失[10]、唇腭裂[11]等兒童中。

目前針對(duì)漢語普通話常用的評(píng)估工具有中國(guó)康復(fù)研究中心構(gòu)音檢測(cè)法、Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定法、王國(guó)民語音清晰度測(cè)試字表[12]、黃昭鳴構(gòu)音功能評(píng)估法[2]等，各評(píng)估工具的內(nèi)容和方法存在較大差異，對(duì)構(gòu)音的定義、構(gòu)音評(píng)估的指標(biāo)、構(gòu)音評(píng)估的內(nèi)容不統(tǒng)一，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果間無法進(jìn)行比較。

本研究將對(duì)兒童構(gòu)音障礙的疾病和功能診斷與干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)性研究。

1.2 研究目的

基于《國(guó)際疾病分類》第11次修訂本(Internation‐al Classification of Diseases 11th Revision,ICD‐11)[13‐14]和《國(guó)際功能、殘疾、健康分類(兒童和青少年版)》〔International Classification of Functioning,Disability and Health(Children and Youth version),ICF‐CY〕確定兒童構(gòu)音障礙疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和功能診斷標(biāo)準(zhǔn)；基于ICF‐CY 對(duì)兒童構(gòu)音障礙評(píng)估的主要內(nèi)容進(jìn)行分析，對(duì)現(xiàn)行的評(píng)估工具的構(gòu)音評(píng)定內(nèi)容做比較研究，確定兒童構(gòu)音功能的評(píng)估內(nèi)容；基于ICF‐CY 和《國(guó)際健康干預(yù)分類》(International Classification of Health In‐terventions,ICHI)制定兒童構(gòu)音障礙整體康復(fù)方案。

1.3 方法

基于ICD‐11 與ICF‐CY 對(duì)兒童構(gòu)音障礙的疾病診斷和功能診斷進(jìn)行分析；采用ICF‐CY 和內(nèi)容分析法對(duì)現(xiàn)有漢語兒童構(gòu)音障礙評(píng)估工具進(jìn)行內(nèi)容分析；采用ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI構(gòu)建兒童構(gòu)音功能康復(fù)方法整體解決方案。

2 結(jié)果

2.1 疾病和功能診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

常見的兒童構(gòu)音障礙相關(guān)疾病的診斷和編碼見表1。

兒童構(gòu)音障礙在ICD‐11被分類于“發(fā)育性語音障礙”的一個(gè)亞類，編碼為6A01.0，屬“06精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙”的一種[14]。該類障礙是指在獲得、產(chǎn)生和感知言語方面的困難，導(dǎo)致發(fā)音錯(cuò)誤，無論是在言語錯(cuò)誤的數(shù)量或類型上，還是在言語產(chǎn)生的整體質(zhì)量方面，這些錯(cuò)誤超出了預(yù)期年齡和智力功能水平的正常變化范圍，導(dǎo)致可懂度降低并嚴(yán)重影響溝通交流。發(fā)音錯(cuò)誤出現(xiàn)在早期發(fā)展階段，不能用社會(huì)、文化和其他環(huán)境變化(例如，區(qū)域方言)來解釋。言語錯(cuò)誤不能完全由聽力障礙或結(jié)構(gòu)或神經(jīng)異常來解釋。包含：功能性言語構(gòu)音障礙；不包含：未特指的聾(AB52)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(8A00‐8E7Z)、神經(jīng)性言語障礙(MA80.2)。

表1 常見的兒童構(gòu)音障礙相關(guān)疾病診斷和編碼

除了單純性兒童構(gòu)音障礙被診斷為發(fā)育性語音障礙外，構(gòu)音障礙臨床也常表現(xiàn)為一種繼發(fā)性障礙或臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)在精神、行為或神經(jīng)發(fā)育障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，耳部及乳突疾病，發(fā)育異常等疾病中。

2.1.2 功能診斷標(biāo)準(zhǔn)

基于ICF‐CY[15‐17]的功能分類，兒童構(gòu)音障礙的功能診斷分為身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與，以及環(huán)境因素等層面。見表2。

在身體結(jié)構(gòu)層面，涉及的結(jié)構(gòu)包括聽覺結(jié)構(gòu)(s2)和涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)(s3)，其中與構(gòu)音直接相關(guān)的為口腔結(jié)構(gòu)(s320)，面部、口腔、牙齒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常直接影響兒童構(gòu)音功能；而外耳的結(jié)構(gòu)(s240)、中耳的結(jié)構(gòu)(s250)和外耳的結(jié)構(gòu)(s260)等方面由于影響聽覺功能，造成兒童言語聽覺鏈不能正常運(yùn)作，導(dǎo)致構(gòu)音障礙。在身體功能方面，涉及發(fā)聲和言語功能(b3)，特別是構(gòu)音功能(b320)，包含發(fā)音、音素構(gòu)音功能，痙攣、共濟(jì)失調(diào)、松弛構(gòu)音困難等。在活動(dòng)和參與層面，主要有交流(d3)，涉及說(d330)、交談(d350)和使用交流設(shè)備與技術(shù)(d360)等；學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)(d1)，涉及習(xí)得語言(d133)、學(xué)習(xí)閱讀(d140)；人際交往和人際關(guān)系(d7)，涉及一般的人際交往(d710)和家庭人際關(guān)系(d760)；社區(qū)、社會(huì)和公民生活(d9)，涉及社區(qū)生活(d910)、娛樂和休閑(d920)等[18]。此外，活動(dòng)和參與障礙反過來也會(huì)影響構(gòu)音功能[19]。

2.2 評(píng)估工具的內(nèi)容分析

采用內(nèi)容分析方法對(duì)目前主流的漢語普通話兒童構(gòu)音評(píng)估工具進(jìn)行分析，根據(jù)內(nèi)容分析規(guī)則與ICF‐CY 類目進(jìn)行匹配。漢語普通話是基于音節(jié)的語言，構(gòu)音功能評(píng)估主要考慮聲母、韻母和聲調(diào)的準(zhǔn)確性；痙攣、共濟(jì)失調(diào)、松弛構(gòu)音屬運(yùn)動(dòng)性言語障礙范疇，是由于發(fā)聲肌群控制失調(diào)而導(dǎo)致言語產(chǎn)生受損[20‐21]，主要包括口腔、下頜、唇、舌等構(gòu)音器官?；贗CF‐CY 對(duì)現(xiàn)有漢語普通話評(píng)估工具的內(nèi)容分析結(jié)果見表3。

表2 基于ICF-CY兒童構(gòu)音功能障礙診斷與評(píng)估方法

內(nèi)容分析顯示，對(duì)漢語普通話為母語的兒童構(gòu)音功能的評(píng)估應(yīng)從構(gòu)音準(zhǔn)確性和構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能兩個(gè)方面進(jìn)行?，F(xiàn)有評(píng)估量表的測(cè)試內(nèi)容并不完整，僅黃昭鳴構(gòu)音障礙評(píng)估法[2]包含了構(gòu)音準(zhǔn)確性和構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估兩個(gè)方面，其中構(gòu)音準(zhǔn)確性通過構(gòu)音詞表測(cè)量而來，詞表由52 個(gè)單音節(jié)詞組成，包括21 個(gè)聲母、13個(gè)韻母和4 個(gè)聲調(diào)。通過聲母音位習(xí)得、聲母音位對(duì)比和構(gòu)音清晰度3 個(gè)指標(biāo)反映構(gòu)音準(zhǔn)確性[22]。黃昭鳴構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估包括了口部感覺功能、下頜運(yùn)動(dòng)功能、唇運(yùn)動(dòng)功能、舌運(yùn)動(dòng)功能等內(nèi)容，各有詳細(xì)的評(píng)估方法。但缺少對(duì)軟腭功能的評(píng)估。

中國(guó)康復(fù)研究中心構(gòu)音檢測(cè)法主要用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)性言語障礙，由構(gòu)音器官評(píng)定和構(gòu)音評(píng)定兩個(gè)部分組成。此工具缺乏對(duì)于聲調(diào)的評(píng)估和聲母、韻母音位的考察，缺乏下頜、唇和舌等主要構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能檢查。Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定法是河北省人民醫(yī)院根據(jù)英國(guó)Frenchay 構(gòu)音障礙評(píng)定法改編的普通話版構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)法，該方法沒有單獨(dú)評(píng)估聲母和韻母，沒有全面評(píng)估21個(gè)聲母的習(xí)得情況，也沒有涉及音位的對(duì)比情況。王國(guó)民語音清晰度測(cè)試字表包含兩個(gè)詞表，表I根據(jù)腭裂患者容易出現(xiàn)的異常語音而設(shè)計(jì)，表Ⅱ按漢語語音學(xué)理論設(shè)計(jì)，沒有單獨(dú)分析聲母、韻母和聲調(diào)的習(xí)得情況，也沒有對(duì)構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。

2.3 整體言語康復(fù)方案架構(gòu)設(shè)計(jì)

根據(jù)ICF‐CY 兒童構(gòu)音功能的分類，并參照ICHIβ 版[23]，構(gòu)建兒童構(gòu)音障礙的整體言語干預(yù)康復(fù)方案。見表4。

表3 基于ICF-CY對(duì)中文兒童構(gòu)音障礙評(píng)估工具的內(nèi)容分析結(jié)果

表4 基于ICHI與ICF-CY的兒童構(gòu)音障礙整體言語干預(yù)康復(fù)方案

續(xù)表

康復(fù)干預(yù)從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與以及環(huán)境因素三個(gè)方面進(jìn)行。在身體結(jié)構(gòu)與功能層面，康復(fù)干預(yù)有構(gòu)音功能的評(píng)估、測(cè)試和觀察的方法，構(gòu)音功能的訓(xùn)練、輔助和引導(dǎo)練習(xí)、教育、建議和咨詢等方法，以及社會(huì)支持及其他方法，如構(gòu)音功能的支持和心理支持。在活動(dòng)和參與層面，干預(yù)主要從學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)，交流、人際交往和人際關(guān)系、社會(huì)和公民生活等方面提供標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)手段；其中交流的干預(yù)也分為評(píng)估、訓(xùn)練和心理干預(yù)與其他方面的干預(yù)。在交流干預(yù)中，要注意說話、交談以及使用交流設(shè)備與技術(shù)的評(píng)估、觀察與測(cè)試，訓(xùn)練、教育、建議以及輔導(dǎo)，以及交流中的心理支持與心理輔導(dǎo)等方面的干預(yù)，可由不同的康復(fù)專業(yè)人員實(shí)施。針對(duì)兒童構(gòu)音功能的教育、建議和輔導(dǎo)等方法可以在學(xué)校由教師完成；兒童構(gòu)音功能障礙的評(píng)估和矯治要由專業(yè)的言語治療師完成。此外，還需要社會(huì)工作者和心理咨詢師關(guān)注兒童在干預(yù)過程中的社會(huì)支持、心理支持和心理治療等，這些方面的干預(yù)，教師和言語治療師也需要了解，并給予構(gòu)音障礙兒童關(guān)注和支持。

3 討論

基于ICF‐CY 使用通用的語言描述患者的身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素和個(gè)人因素，根據(jù)生物‐心理‐社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[24‐25]，整體描述個(gè)體的健康狀態(tài)[26]，兒童構(gòu)音障礙不僅強(qiáng)調(diào)身體功能的康復(fù)，也要強(qiáng)調(diào)活動(dòng)和參與的交流等[27‐28]，重視兒童構(gòu)音障礙造成的影響，將構(gòu)音障礙的康復(fù)納入兒童整體康復(fù)目標(biāo)。本研究基于ICD‐11 和ICF‐CY 確立兒童構(gòu)音障礙的疾病診斷與功能診斷標(biāo)準(zhǔn)。ICD‐10“特定言語構(gòu)音障礙(specific speech articulation disorder)”，編碼為F80.0，描述為一種特殊的發(fā)育障礙，兒童對(duì)語音的使用低于其心理年齡的適當(dāng)水平，但有正常的語言技能水平。而ICD‐11則將構(gòu)音障礙歸為“發(fā)育性語音障礙(developmental speech sound disorder)”，編 碼 為6A01.0；還列出了常見原發(fā)病的診斷，如6A00 發(fā)育性智力障礙，包括輕度發(fā)育性智力障礙(6A00.1)、中度發(fā)育性智力障礙(6A00.2)、重度發(fā)育性智力障礙(6A00.3)等；腦癱，包括痙攣型腦癱(8D20)、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱(8D21)、共濟(jì)失調(diào)型腦癱(8D22)等；聽力損傷，如先天性聽力損傷(AB50)、獲得性聽力損傷(AB51)、耳毒性聽力損傷(AB53)等；面部、口腔、牙齒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如牙齒及牙周組織發(fā)育異常(LA30)、口腔或舌頭結(jié)構(gòu)發(fā)育異常(LA31)和唇裂(LA40)等。

新標(biāo)準(zhǔn)的推廣和實(shí)施能進(jìn)一步提升兒童言語病理學(xué)和言語治療標(biāo)準(zhǔn)化程度。構(gòu)音障礙的影響不僅限于構(gòu)音，也會(huì)影響生活、學(xué)習(xí)的各個(gè)方面，基于ICF‐CY 兒童構(gòu)音功能診斷標(biāo)準(zhǔn)為全面性評(píng)估[29]。在身體結(jié)構(gòu)層面，涉及聽覺(s2)和涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)(s3)兩個(gè)方面，主要評(píng)估外耳、中耳、內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)和口腔的結(jié)構(gòu)。在身體功能層面，主要涉及發(fā)聲和言語功能(b3)，特別是構(gòu)音功能。在活動(dòng)和參與層面，主要涉及學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)(d1)，交流(d3)，人際交往和人際關(guān)系(d7)，社區(qū)、社會(huì)和公民生活(d9)，評(píng)估兒童在習(xí)得語言、學(xué)習(xí)閱讀、交談和人際關(guān)系等方面的障礙。在環(huán)境因素層面，主要涉及產(chǎn)品和技術(shù)(e1)，自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的認(rèn)為改變(e2)，支持和相互聯(lián)系(e3)，態(tài)度(e4)，服務(wù)、體制和政策(e5)等方面。

基于ICF‐CY 功能分類分析，確定了兒童構(gòu)音障礙的評(píng)估應(yīng)包含構(gòu)音準(zhǔn)確性和構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能兩個(gè)領(lǐng)域，涉及7 個(gè)方面，分別為聲母音位習(xí)得、聲母音位對(duì)比、構(gòu)音清晰度、口部感覺運(yùn)動(dòng)功能、下頜運(yùn)動(dòng)功能、唇運(yùn)動(dòng)功能、舌運(yùn)動(dòng)功能。但國(guó)內(nèi)常用的兒童構(gòu)音功能評(píng)估工具大部分評(píng)估項(xiàng)目不全。

本研究基于ICHI和ICF‐CY 將兒童構(gòu)音障礙干預(yù)方法進(jìn)行類整體化和結(jié)構(gòu)化，包含發(fā)育性智力障礙、腦癱、聽力障礙、腭裂等兒童的構(gòu)音康復(fù)。在身體結(jié)構(gòu)和功能干預(yù)中，針對(duì)構(gòu)音功能對(duì)兒童的嗓音和言語進(jìn)行干預(yù)。在活動(dòng)和參與領(lǐng)域，對(duì)學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)，交流，人際交往和人際關(guān)系，社區(qū)、社會(huì)和公民生活等方面進(jìn)行干預(yù)[30]。在環(huán)境領(lǐng)域，給予產(chǎn)品和技術(shù)、自然環(huán)境和對(duì)環(huán)境的認(rèn)為改變、支持和相互聯(lián)系、態(tài)度、服務(wù)、體制和政策等方面的支持與干預(yù)?；贗CHI的干預(yù)方法體系，包含評(píng)估方法(評(píng)估、測(cè)試和觀察等)、訓(xùn)練方法(培訓(xùn)、教育、建議、咨詢、治療等)和社會(huì)支持及其他方法。言語治療師、特教人員可根據(jù)干預(yù)方法體系，基于疾病和功能診斷情況，選擇合適的方法，提高康復(fù)干預(yù)效果，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化、整體康復(fù)。

總之，兒童構(gòu)音障礙的康復(fù)影響兒童的言語活動(dòng)、學(xué)習(xí)、交流和社會(huì)交往能力的提升，兒童構(gòu)音功能的提升不僅是身體功能的改善，更要擴(kuò)展到整體社會(huì)功能的提升上。根據(jù)ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI，本研究得出以下結(jié)論。

基于ICD‐11確定兒童構(gòu)音障礙為“發(fā)育性語音障礙”，編碼為6A01.0?；贗CF‐CY，兒童構(gòu)音功能診斷有4 個(gè)方面。在身體結(jié)構(gòu)方面，涉及聽覺(s2)和涉及發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)(s3)；在身體功能方面，涉及發(fā)聲和言語功能(b3)中的構(gòu)音功能(b320)；在活動(dòng)和參與方面，涉及交流(d3)，如說(d330)、交談(d350)和使用交流設(shè)備與技術(shù)(d360)等方面；在環(huán)境因素方面，重點(diǎn)是對(duì)環(huán)境的干預(yù)，以及產(chǎn)品和技術(shù)方面的支持。

基于ICF‐CY 關(guān)于構(gòu)音功能的發(fā)音、音素和運(yùn)動(dòng)性言語等分類，確定兒童構(gòu)音功能的評(píng)估應(yīng)反映構(gòu)音準(zhǔn)確性和構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能兩個(gè)方面。構(gòu)音準(zhǔn)確性方面應(yīng)包括聲母、韻母和聲調(diào)等3 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容。反映構(gòu)音運(yùn)動(dòng)功能方面應(yīng)該評(píng)估口部感覺，下頜、唇和舌等構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能4個(gè)項(xiàng)目。

基于ICF‐CY 分類標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建兒童構(gòu)音障礙的整體康復(fù)方案，涉及身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素4 個(gè)方面，干預(yù)方法有評(píng)估類、干預(yù)類以及社會(huì)和心理支持類。評(píng)估類包括評(píng)估、測(cè)試和觀察等方法；干預(yù)類包括培訓(xùn)、教育、建議、咨詢、治療等方法；社會(huì)和心理支持類涉及交流的社會(huì)支持和交流的心理支持等方法。應(yīng)該根據(jù)兒童的功能狀態(tài)和康復(fù)需求，從兒童整體功能發(fā)展角度出發(fā)，構(gòu)建兒童構(gòu)音障礙整體康復(fù)方案。