趙佩瑤，李曉紅，鄒夢琦，金家?guī)r，鄭婷，謝田田，夏慶欣

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封；2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，河南 鄭州；3.河南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 開封）

0 引言

最初，透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌（CCPRCC）被稱為與終末期腎?。‥SRD）相關(guān)的腎臟腫瘤亞型[1]，2012年國際泌尿外科病理學(xué)會(huì) ISUP分類工作組將其確定為五種新的特殊的腎臟上皮腫瘤之一，2016年被納入WHO腎臟腫瘤分類[2]。迄今為止，已報(bào)道的CCPRCC超過400例[3-5]。該腫瘤約占所有腎上皮腫瘤的1-5%[6,7]。本文報(bào)道一例透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌并分析其臨床病理學(xué)特點(diǎn)及免疫組化表達(dá)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 材料與方法

材料患者，男，66歲，因“發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤一周余”入院。偶有右腰部不適感，有尿急、尿頻，夜尿2次。CT示右腎結(jié)節(jié)，考慮腎癌可能性大。行右腎切除術(shù)。

方法標(biāo)本切開后經(jīng)4%中性福爾馬林固定24 h，常規(guī)取材。組織經(jīng)脫水、石蠟包埋、4μm厚連續(xù)切片，HE染色。顯微鏡下觀察組織學(xué)特征。免疫組化采用EnVision法，用Roche公司Bench Mark免疫組化自動(dòng)染色機(jī)進(jìn)行標(biāo)記。所用一抗CK7、EMA、Vimentin、E-Cadherin、Pax-8、CK19、CD10、RCC、TFE3、CK20、CD15、Desmin CD117、SMA和Ki-67均購自DAKO公司。陽性對(duì)照用已知陽性組織，陰性對(duì)照用緩沖液替代第一抗體。

2 結(jié)果

2.1巨檢部分右腎大小4 cm×3.5 cm×2 cm，上可見腫物1.7cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰紅，灰白，質(zhì)稍韌，全取。

2.2鏡檢腫瘤邊界清楚，可見厚的纖維性包膜，細(xì)胞溫和，立方形，呈管狀、乳頭狀排列，局灶可見囊性結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可見嗜酸性分泌物。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底膜朝向腔緣，核仁不顯著，F(xiàn)uhrman核級(jí)1級(jí)，間質(zhì)可見平滑肌樣梭形細(xì)胞。

2.3免疫組化上皮成分CK7、EMA、Vimentin、E-Cadherin、Pax-8、CK19均 彌 漫 陽 性；CD10局 灶 陽 性；RCC、TFE3、CK20、CD15、Desmin及CD117均陰性；間質(zhì)成分SMA陽性；Ki-67增殖指數(shù)3%。

河南省腫瘤醫(yī)院病理科專家組會(huì)診結(jié)果：透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌。

圖1腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透亮，細(xì)胞核遠(yuǎn)離基底膜朝向腔緣圖2乳頭狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可見嗜酸性分泌物圖3管狀結(jié)構(gòu)圖4腫瘤細(xì)胞CK7彌漫陽性表達(dá)EnVision法圖5腫瘤細(xì)胞CD10局灶陽性表達(dá)EnVision法圖6間質(zhì)成分SMA陽性表達(dá)EnVision法

3 討論

透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌患者發(fā)病年齡18-81歲均有報(bào)道，平均年齡為53.3歲，性別分布大致相同，大部分為單發(fā)，患者通常無癥狀，但可能出現(xiàn)腹痛[5,8]。CCPRCC的另一個(gè)臨床特征是它可以與其他腎臟疾病共存，與終末期腎臟疾病的相關(guān)性很高[7]。

3.1診斷

腫瘤一般為孤立性腫瘤，直徑0.8-6.0厘米，平均直徑為2.5厘米，通常較小、邊界清楚、可有包膜，常見囊性變，腫瘤實(shí)質(zhì)為灰白色或黃棕色，偶可有少量出血[8]。病理分期基本為T1期。鏡下腫瘤可以是囊性的，可形成多種形態(tài)，如乳頭狀、管狀、小梁狀、腺泡狀，也可以是非囊性的，如實(shí)性生長[9]。腫瘤細(xì)胞呈立方至低柱狀，胞質(zhì)透明，細(xì)胞核圓形或卵圓形，遠(yuǎn)離基底膜，朝向腔面，核仁通常不明顯，F(xiàn)uhrman核級(jí)1級(jí)或2級(jí)[10]?？捎惺人嵝苑置谖铩＠w維間質(zhì)常表現(xiàn)為平滑肌化生。迄今為止，尚未有文獻(xiàn)報(bào)道腎竇、淋巴管浸潤和腫瘤壞死[9,11]。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CK7彌漫陽性，CA9 陽性，CD10在大多數(shù)腫瘤中呈陰性或局灶陽性，TFE-3和AMACR陰性[9,12]。在分子水平上，CCPRCC與3p或5號(hào)染色體的缺失無關(guān)。此外，沒有7號(hào)和17號(hào)染色 體異常[3]。CCPRCC的轉(zhuǎn)移可能性很小，是一種惰性腫瘤。

3.2鑒別診斷

3.2.1 透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌

部分透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌可形成乳頭狀結(jié)構(gòu)[13]。CCRCC可以表現(xiàn)為高核級(jí)，免疫組化表達(dá)為CD10陽性、CK7和AMACR陰性。就基因而言，CCRCC主要與3p染色體的丟失及VHL基因異常失調(diào)有關(guān)[14]。因此可根據(jù)免疫組化及分子檢測與CCPRCC相鑒別。

3.2.2 乳頭狀腎細(xì)胞癌

PRCC根據(jù)組織形態(tài)可分為1型和2型，1型上皮細(xì)胞呈低立方樣，胞漿蒼白或嗜堿，核級(jí)低。2型上皮細(xì)胞呈假復(fù)層排列，胞漿嗜酸，核級(jí)較高[15]。部分乳頭狀腎細(xì)胞癌可能顯示局灶性或廣泛透明細(xì)胞變化，并見泡沫樣組織細(xì)胞、含鐵血黃素沉積或壞死[16]。免疫標(biāo)記CK7和AMACR 陽性，CD10可陽性表達(dá)[17]。借助形態(tài)及免疫組化可區(qū)分兩者。

3.2.3 Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)的腎細(xì)胞癌

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)的腎細(xì)胞癌是一種罕見的新亞型，在2004年被WHO歸類[18]。該腫瘤多發(fā)于兒童和年輕人，很少發(fā)生于中老年人。組織學(xué)可形成乳頭狀或巢狀結(jié)構(gòu)，由胞質(zhì)透明或嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，其特征性免疫化學(xué)表達(dá)是TFE3染色陽性[19]。分子學(xué)上與Xp11.2染色體上TFE3基因的許多遺傳重排有關(guān)。

3.2.4 多房性囊性腎細(xì)胞癌

MCRCC平均發(fā)病年齡為51歲,男性發(fā)病率是女性三倍[20]。鏡下可見大小不等的囊腔被纖維隔分開，囊壁內(nèi)襯低核級(jí)的透明細(xì)胞。形態(tài)學(xué)上不形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，可以與CCPRCC相鑒別。MCRCC免疫組化表達(dá)為CK7陽性，CD10及RCC多為陰性[21]。分子遺傳學(xué)上MCRCC發(fā)生3p染色體缺失[22]。

3.3治療與預(yù)后

當(dāng)可行手術(shù)切除且腫瘤為孤立性時(shí)，通常進(jìn)行全腎或部分腎切除術(shù)[4]。CCPRCC分期很低，預(yù)后良好，但需要積極進(jìn)行隨訪和監(jiān)測。