郝美林，薛燕萍，梁英

（山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西 太原）

0 引言

神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的中樞和/或周圍神經(jīng)受到損害而導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)為尿滁留、膀胱容量下降、殘余尿和排尿次數(shù)增加以及尿失禁等一系列膀胱功能障礙[2]。本研究采用直腸肌電生物反饋技術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱患者，探討生物反饋電刺激治療是否能夠改善患者的排尿功能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年2月至2019年2月在山西白求恩醫(yī)院康復(fù)科收治的神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴膀胱功能障礙患者48例，其中脊髓損傷（SCI）30例，腦中風(fēng)18例；平均年齡41歲；女21例，男27例；病程均在1～3月，30例脊髓損傷患者均為不完全性SCI，診斷符合美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)2000年標(biāo)準(zhǔn)。病歷排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)尿道或膀胱損傷、畸形和狹窄等；精神病患者意識(shí)不清，不能配合治療者；有腎積水、尿路感染和泌尿結(jié)石等以及嚴(yán)重前列腺增生患者。 患者臨床癥狀均存在不同程度的排尿功能障礙，主要表現(xiàn)為尿滁留、尿失禁以及排尿困難。

1.2 方法

采用科瑞康A(chǔ)M1000B型生物反饋神經(jīng)功能重建治療儀進(jìn)行治療。治療時(shí)將直腸電極棒經(jīng)肛門插入患者直腸，利用治療棒電流刺激盆底肌肉組織，產(chǎn)生肌肉收縮動(dòng)作，刺激強(qiáng)度在15mA～32mA范圍或以患者能耐受為度。通過(guò)計(jì)算機(jī)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者盆底肌電信號(hào)；并將其轉(zhuǎn)化為屏幕上的肌電圖曲線，直接反饋給病人。治療前囑患者放松，并向其講解直腸生物反饋的治療原理和方法，治療時(shí)由治療師引導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌的收縮和放松訓(xùn)練，患者通過(guò)屏幕反饋的肌電信號(hào)，可及時(shí)了解自身盆底肌控制情況，有效地鍛煉了盆底肌，并控制了不良的盆底肌肉收縮。治療時(shí)間：每日治療1次，每次30min，每周治療6d休息1d。每?jī)芍茉u(píng)估1次，連續(xù)4周為一個(gè)療程。治療電極棒為專人專用，每次治療結(jié)束用清水沖洗干凈。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療前、治療2周、4周后分別記錄患者每日的排尿日記、殘余尿量、24h尿失禁次數(shù)并進(jìn)行盆底肌電表面的肌電信號(hào)檢測(cè)。殘余尿量即每次自主排尿后間歇導(dǎo)尿的容積，是評(píng)定膀胱功能的重要指標(biāo)[3]。正常是殘余尿量＜80mL。盆底肌表面肌電信號(hào)平均值包括快肌收縮期、慢肌收縮期、前基線平靜期以及后基線平靜期的肌電信號(hào)平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48例患者經(jīng)直腸生物反饋儀治療后，患者膀胱殘余尿量和24h尿失禁次數(shù)均隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)，24h單次排尿量隨時(shí)間推移呈增加趨勢(shì)，前基線平靜期和后基線平靜期肌電信號(hào)呈下降趨勢(shì)。

治療兩周后與治療前比較，殘余尿量、尿失禁次數(shù)、單次排尿量及盆底肌表面肌電信號(hào)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療四周后與治療前比較，殘余尿量、尿失禁次數(shù)、單次排尿量及盆底肌表面肌電信號(hào)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)不僅關(guān)系到患者的生存質(zhì)量和生命安全，同時(shí)對(duì)患者融入社會(huì)實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值具有深遠(yuǎn)的影響。長(zhǎng)期的膀胱功能障礙會(huì)導(dǎo)致上尿路損傷，如逆行性尿路感染導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積水，甚至是腎功能損害、尿毒癥等。神經(jīng)源性膀胱功能障礙是失神經(jīng)支配后產(chǎn)生的一系列癥狀，病因常為嚴(yán)重神經(jīng)損傷，往往臨床表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜，如何有效的緩解癥狀、最終達(dá)到自主排尿是治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙中的一大難點(diǎn)[4]。

盆底肌肉是維持盆底支持結(jié)構(gòu)的主要成分，在盆底肌肉中肛提肌起著最為重要的支持作用，外層其中一對(duì)是會(huì)陰淺橫肌和肛門外括約肌，肛提肌形成盆隔，其內(nèi)有尿道、陰道和直腸穿過(guò)稱生殖裂孔。且尿道括約肌與肛門括約肌的神經(jīng)支配均來(lái)自骶叢的陰部神經(jīng)，兩者有著共同的神經(jīng)通道，肛門括約肌的牽張松弛可反射性地引發(fā)尿道括約肌的松弛，從而降低尿道阻力，使尿液順利排出。因此，通過(guò)訓(xùn)練肛門括約肌可達(dá)到訓(xùn)練排尿功能的目的[5]。

神經(jīng)源性膀胱的治療方案多樣，但有一種方案是能夠完全恢復(fù)膀胱功能的。目前主張對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)是降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量，恢復(fù)膀胱排尿功能，改善排尿狀況，減少殘余尿量和防治尿路感染，從而達(dá)到保護(hù)腎功能，降低腎功能衰竭的發(fā)生概率。本研究采用直腸肌電生物反饋儀進(jìn)行治療，它是一種安全無(wú)創(chuàng)和操作簡(jiǎn)便的治療手段，利用專門設(shè)備將不易被病人注意的一些生理活動(dòng)信息放大并顯示出來(lái)，轉(zhuǎn)換成易于識(shí)別的屏幕信號(hào)，使其直觀了解到盆底肌肉被控制的情況，以此達(dá)到主動(dòng)控制盆底肌群進(jìn)行放松-收縮訓(xùn)練。通過(guò)一段時(shí)間治療后，結(jié)果顯示患者殘余尿量和24h尿失禁次數(shù)均隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)，快肌和慢肌收縮期的肌電信號(hào)平均值呈增加趨勢(shì)，而前基線和后基線平靜期肌電信號(hào)也在呈下降趨勢(shì)，證明直腸肌電神生物反饋訓(xùn)練可顯著提高盆底肌肌力以及降低其肌張力，患者的排尿功能得到顯著的改善，有效促進(jìn)反射性膀胱的建立，提高了生活質(zhì)量。

表1 直腸生物反饋電刺激治療前后排尿日記、盆底肌表面肌電信號(hào)平均值比

表1 直腸生物反饋電刺激治療前后排尿日記、盆底肌表面肌電信號(hào)平均值比

單次排尿量（mL）項(xiàng)目 殘余尿量（mL）24h尿失禁次數(shù)（次）快肌收縮期肌電信號(hào)平均值（μV）慢肌收縮期肌電信號(hào)平均值（μV）前基線平靜期肌電信號(hào)平均值（μV）后基線平靜期肌電信號(hào)平均值（μV）治療前 208.7±30.7 8.0±2.1 179.5±50.2 8.91±1.34 6.81±1.34 10.83±1.23 11.23±1.47治療2周后200.6±61.3 7.5±2.4 186.8±49.3 9.31±1.36 7.19±1.45 10.59±1.43 10.82±1.54治療4周后129.6±63.2 3.8±2.2 230.5±49.6 32.17±1.56 29.47±1.58 5.67±1.38 5.58±1.69