范濤，賀華，任俊，馮加銳，葛名歡，程少華，吳耀貴，沈波

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院 醫(yī)療部，湖北 武漢 430060）

0 引言

研究表明，患者安全文化是保障醫(yī)療安全和質(zhì)量的基礎(chǔ)，患者安全文化與醫(yī)療結(jié)果之間存在密切關(guān)系，有效提高患者安全文化、積極培育患者安全理念、構(gòu)建積極向上的患者安全文化是提高患者安全的核心要素[1-2]。安全文化是人們在長期安全活動中為了安全生活、安全生產(chǎn)所創(chuàng)造的文化，是安全價值觀、行為準(zhǔn)則的總和[3]，自從Singer 等在2003 年首次提出安全文化概念以后，醫(yī)療衛(wèi)生單位對患者安全文化更加重視，并且很多醫(yī)療單位通過引進學(xué)習(xí)優(yōu)秀的患者安全文化，以提高本單位的安全建設(shè)[4]?；颊甙踩幕且詡€人和機構(gòu)的共同信仰價值為基礎(chǔ)，通過各方面的努力，提高各個環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量，以盡可能的降低患者在診療過程中受到的傷害。我們通過收集員工對患者安全各個維度的看法和態(tài)度，量化并評價患者安全文化，以明確患者安全文化中的不足和需要改進的領(lǐng)域，了解實施措施的有效性[5]。

定期評價患者安全文化、有效發(fā)現(xiàn)并改進安全文化中的隱患問題是醫(yī)院安全文化建設(shè)的重要手段，為醫(yī)院安全管理提供了大量的決策支持信息。過去十多年來，我國醫(yī)療機構(gòu)進行了大量的患者安全文化的理論研究和實踐研究[6]，而用于衡量醫(yī)療機構(gòu)的患者安全文化測評工具也超過二十個[7]。為進一步推進我國患者安全文化建設(shè)，在美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）授權(quán)下，中國醫(yī)師協(xié)會經(jīng)授權(quán)翻譯使用醫(yī)院患者安全文化調(diào)查量表（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC），聯(lián)合清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院對我國進行一次比較全面的患者安全文化調(diào)查，以了解目前中國醫(yī)院患者安全文化現(xiàn)狀及特點。我院是醫(yī)、教、研為一體的大型公立醫(yī)院，醫(yī)院一直重視患者安全文化建設(shè)，長期堅持以“患者安全為中心”，結(jié)合中國國情，努力探索出與國際接軌的患者安全管理模式。本研究以員工作為被調(diào)查主體，通過定量和定性研究我院患者安全文化的現(xiàn)狀，了解目前我院患者安全管理策略的實施效果，分析其可行性、優(yōu)越性，為進一步改善醫(yī)院患者安全文化提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象。2018 年4 月，使用漢化版的醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)問卷的調(diào)查方法，讓我院醫(yī)務(wù)人員進行網(wǎng)上填寫問卷，后期對填寫數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。我院員工數(shù)6352 人，本次網(wǎng)絡(luò)問卷共調(diào)查收集分析問卷1686 份，受訪率為26.54%。

1.2 研究內(nèi)容與方法。本項調(diào)查采用匿名形式，內(nèi)容主要涉及調(diào)查對象的基本信息、患者安全文化測評的總體情況，包括43 個條目和12 個維度（含科室間的合作，病人轉(zhuǎn)運，交接班管理，職工之間的關(guān)系，醫(yī)院管理者對患者安全的態(tài)度，醫(yī)院管理者對不良事件的態(tài)度，不良事件的報告頻率，醫(yī)療差錯的反饋和溝通，組織學(xué)習(xí)和溝通，對患者安全的整體認(rèn)識等）。此外，還有兩個附加調(diào)查內(nèi)容，分別是過去一年上報事件數(shù)量和患者安全文化的總體評價，用于評估患者安全文化總體級別及員工感知的患者安全事件上報率。HSOPSC結(jié)果采用Likerts Scales 5 級評分制，選項分為“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰被颉昂懿煌狻薄安煌狻薄爸辛ⅰ薄巴狻薄昂芡狻蔽屙?，問卷統(tǒng)計正向率，即“積極評分率”來呈現(xiàn)，正向應(yīng)答率的計算方法為，統(tǒng)計回答“同意或很同意”、“總是或經(jīng)常”的頻率（負(fù)性項目反向計分）。各維度正性評價率大于75%，說明醫(yī)院的在該維度的患者安全文化建設(shè)較好，是患者安全優(yōu)勢領(lǐng)域；小于50%說明醫(yī)院在該維度建設(shè)較差，該安全領(lǐng)域需要改進。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行收據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較用方差分析。P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象基本情況。在1686 名接受問卷的醫(yī)務(wù)人員中，女性占73.5%，男性占26.5%；學(xué)歷分布以本科最多（54.6%），碩士及以上學(xué)歷占43.2%；工作年限分布以1-5 年和6-10 年工作經(jīng)歷為主，分別占39.5%、25.8%；年齡分布以25-35 歲為主，占52.2%；職稱分布中以初級職稱為主，占45.1%，其次為中級職稱，占29.0%；工作時長分布以每周工作40-59h 為主，占69.5%，其次是每周工作60-99 h，占17.5%。

2.2 患者安全文化總體積極評價率。調(diào)查結(jié)果顯示，2018 年我院患者安全文化總體積極評價率處理人力資源管理外其他均明顯高于全國水平。其中“患者安全的總體感知”維度得積極評價率最高為86.3%，其次是部門內(nèi)部的團隊合作和管理層重視支持患者安全的維度積極評價率，分別為85.6%和85.2%；“對于過失的非懲罰性反應(yīng)”維度的積極評價率最低，僅為21.7%。

2.3 患者安全文化的不良事件上報。受訪者中有811 人在過去的一年中未上報不良事件，約占全部受訪者的48.1%（圖1），而員工感知的積極上報率為51.9%，明顯高于美國醫(yī)院的平均水平（45%）。已報告不良事件的受訪者主要以報告數(shù)量為1-2 個為主，約占38.8%。

圖1 我院過去一年上報事件數(shù)量

2.4 科室安全文化評級。通過問卷調(diào)查，我們了解到我院員工對科室患者安全文化的評級情況。評級分為失敗、差、尚可、良好、優(yōu)秀5 個等級。調(diào)結(jié)果表明我院員工感知的醫(yī)院患者安全良好級別占45.2%（圖2），優(yōu)秀占38.8%，總體積極評價率為84.0%，該積極評級率均高于中國醫(yī)院的平均水平73.0%和美國醫(yī)院的平均水平76.0%。

圖2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院員工對患者安全的總體評級

2.5 部分積極評價率較低的患者安全條目分析。本調(diào)查結(jié)果顯示我院員工安全文化中的“員工情況”、“對于過失的非懲罰性的反應(yīng)”和“科室安全隱患”3 個維度積極評價率不高；其中“員工情況”中認(rèn)為“工作時間長，超過了提供最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)所需的時間”積極評級率僅為17.7%，54.3%的員工認(rèn)為自己工作時間過長，不能提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；“對于過失的非懲罰性的反應(yīng)”維度積極評價率也較低，其中“科室員工擔(dān)心他們造成的失誤被記錄在個人檔案中”該條目的積極評價率為21.7%，有超過50%的人有這種擔(dān)心和顧慮；在科室是否存在安全隱患的問題上，其積極評價率為44.4%，有26.8%人認(rèn)為科室存在安全隱患。

3 討論

醫(yī)院的管理人員是患者安全工作的制定者、引領(lǐng)者和監(jiān)督者，管理人員必須通過持續(xù)的學(xué)習(xí)實時把握醫(yī)院安全文化的特點，深刻理解并掌握患者安全文化的核心內(nèi)容，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況，做好持續(xù)改進工作。

我院安全文化總計較好，但是仍有部分維度和條目仍然需要進一步改善和提高。研究顯示，有84.0%的醫(yī)務(wù)人員對所在科室的安全文化滿意，認(rèn)為安全評級為優(yōu)秀或良好，這一占比明顯高于全國醫(yī)院的平均水平和美國醫(yī)院的平均水平。

醫(yī)院管理層的重視可以促進患者安全文化的發(fā)展。在HSOPSC 的調(diào)查問卷中特別設(shè)定了“管理層重視和支持患者安全”和“管理層對患者安全的態(tài)度”這兩個維度，以了解管理層對患者安全的重視程度。我院在本次安全文化調(diào)查中，特別重視“管理層對安全的態(tài)度”問題，調(diào)查結(jié)果顯示“管理層重視和支持患者安全”和“管理層對患者安全的態(tài)度”維度積極評價率分別為78.4%、85.2%，均明顯高于中國及美國醫(yī)院平均水平[8-9]，充分體現(xiàn)了醫(yī)院管理層對患者安全的高度重視。

不良事件上報中的無懲罰文化的深入和落實是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分。醫(yī)護人員通過上報醫(yī)療不良事件，一方面可以及時遏制事件的進展、預(yù)防事件的發(fā)生，另一方面可以收集學(xué)習(xí)發(fā)生的不良事件，吸取教訓(xùn)，避免同樣的事件再次發(fā)生。研究表明，已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療安全事件只是所有醫(yī)院錯誤事件中的“冰山一角”，事件發(fā)生的背后往往有多個環(huán)節(jié)存在疏漏或潛在安全隱患。避免損傷后果的出現(xiàn)或重大傷害事件的發(fā)生，管理層和醫(yī)護人員必須通過不良事件上報系統(tǒng)對整個醫(yī)療環(huán)節(jié)進行監(jiān)控和反饋。2002 年，國家首次提出不良事件上報的理念并進行試點工作；2007 年患者不良事件自愿報告系統(tǒng)在中國醫(yī)院協(xié)會的推動下全面啟動，該系統(tǒng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員以自愿、匿名、非懲罰性的方式進行上報；2011 年，《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》正式由原衛(wèi)生部頒布，該制度的制定促進了我國醫(yī)院不良事件上報的全面推行。近年來，隨著大數(shù)據(jù)中心的建立，對不良事件進行流行病學(xué)分析，抓住共性事件，提出標(biāo)準(zhǔn)化改進流程，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險提前進行評估，有效預(yù)防醫(yī)療損害的發(fā)生，達到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。不良事件上報的難點在于無懲罰文化的深入。本次定量調(diào)查結(jié)果顯示，我院員工在不良事件上報率方面與中國醫(yī)院的平均水平差不多，但卻明顯低于美國醫(yī)院平均水平；在不良事件的改進、學(xué)習(xí)方面的得分均低于美國醫(yī)院平均水平和中國醫(yī)院平均水平；尤其是“對于過失的非懲罰性反應(yīng)”方面，我院得分僅為21.7，與美國和中國醫(yī)院的平均水平差距較大。員工對無懲罰文化的反應(yīng)是我院患者安全文化的弱點之一。受訪者既熱衷于上報不良事件，但又擔(dān)心不良事件對自身帶來不良后果，這樣的調(diào)查結(jié)果充斥著矛盾，需要醫(yī)院管理人員加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，設(shè)立合理有效的不良事件上報制度。

本次調(diào)查暴露的另外一個問題是患者安全中的人力資源管理。醫(yī)療服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全事宜與醫(yī)院人力資源密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，人力資源管理是評估醫(yī)院安全文化重要的指標(biāo)[10]。本次醫(yī)院安全文化調(diào)查結(jié)果表明，“人力資源管理”的積極評價率均低于中國醫(yī)院平均水平和美國醫(yī)院平均水平。人力資源不足與人力資源配置問題是我院患者安全文化的薄弱環(huán)節(jié)。對多個科室個別醫(yī)護人員進行訪談也發(fā)現(xiàn)，受訪者工作負(fù)荷過大、人員配置明顯不足。臨床一線人員高強度的工作負(fù)荷，導(dǎo)致疲勞行醫(yī)，是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的另一個重要原因。因此，建立勞動人員勞動強度評估制度，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷對患者安全的影響是醫(yī)院安全文化的重要目標(biāo)之一，也是我院急需改進的方面。

醫(yī)院在建立良好的患者安全文化方面已經(jīng)去得了一定的成效，但是仍有許多領(lǐng)域需要改進和完善；尤其在不良事件上報的積極性、對不良事件無懲罰性上報的反應(yīng)、人力資源配置等與國內(nèi)平均水平和美國平均水平還存在一定的差距。建議醫(yī)院有針對性的制定改進措施，加強人員專業(yè)知識和安全文化的培訓(xùn)，改善人力資源的配置，實時跟蹤政策制度的落實情況，及時反饋改進效果，讓患者安全文化理念更深入的植根于醫(yī)院各個層級員工的心中。

近年來，醫(yī)患矛盾日益突出，患者安全文化被提到前所未有的高度。中國人口老年化的加劇，疾病譜的改變，疾病發(fā)病率的升高，使得臨床醫(yī)師的缺口越來越大，這一現(xiàn)象更增加了醫(yī)患關(guān)系的脆弱性。定期開展患者安全文化調(diào)查可以增強醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員對患者安全的認(rèn)識，同時，通過比較醫(yī)院與醫(yī)院之間、國內(nèi)與國外之間的醫(yī)療文化差異，從而相互借鑒、取長補短，積極推進各級醫(yī)院醫(yī)療安全文化建設(shè)，提升全國醫(yī)院患者安全水平。