許莉

（上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 腫瘤科，上海 200400）

0 引言

鼻咽癌在我國呈現(xiàn)多發(fā)趨勢，由于本身生物學(xué)特性和解剖學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致無法進(jìn)行手術(shù)，只能通過放療進(jìn)行鼻咽癌根治[1]。但鼻咽癌患者對放射治療具有一定敏感度，對較高分化癌，病程較晚以及放療后復(fù)發(fā)的病例，手術(shù)切除和化學(xué)藥物治療亦屬于不可缺少的手段。近些年，我國調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)得到前所未有的發(fā)展，劑量學(xué)優(yōu)勢顯著。臨床上調(diào)強(qiáng)放療的種類較多，螺旋斷層放療和常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療在鼻咽癌治療中均有一定應(yīng)用成果。但相比之下，在眾多報道中，均表明螺旋斷層放療優(yōu)勢巨大[2]。我院對鼻咽癌患者進(jìn)行螺旋斷層放療和常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料。選取23 例鼻咽癌患者，將以上患者作為本次研究實(shí)驗(yàn)對象，所有患者于2016 年1 月至2018 年12 月在本院接受治療。其中，男性和女性人數(shù)分配情況為15/8，年齡39-73 歲，平均（54.6±8.1）歲，Ⅱ期5 例，Ⅲ期14 例，Ⅳ期4 例。所有患者均接受聯(lián)合化療?；颊呒捌浼覍倬敿?xì)閱讀本次研究相關(guān)內(nèi)容，掌握實(shí)驗(yàn)各個環(huán)節(jié)，主動配合實(shí)驗(yàn)進(jìn)行，同時簽署同意書。該實(shí)驗(yàn)全程保密患者個人信息，符合道德倫理，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法?；颊弑３盅雠P位，用MX8000 螺旋CT（Philips）進(jìn)行掃描，層間距3 mm，勾畫患者靶區(qū)域和正常組織。將高危臨床靶區(qū)外放3 mm 定義為PTV1，預(yù)防照射區(qū)外放3 mm 定義為PTV2。PTV1 劑量為60.06 Gy/33F，PTV2 劑量為50.96 Gy/28F。

1.2.1 螺旋斷層放療組：進(jìn)行螺旋斷層放療。射野寬度2.5 cm，調(diào)制因子2.5-3.2，螺距比0.3-0.4。

1.2.2 常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療組：進(jìn)行常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療。設(shè)計為9 野照射，機(jī)架角度在360°范圍內(nèi)進(jìn)行均勻分布，將MLC 運(yùn)動設(shè)為Sliding Windows 模式。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩種放療方式的適形度指數(shù)（CN）和均勻性指數(shù)（HI）。CN:CN=（參考等劑量線面所包繞的靶體積/靶體積）×（參考等劑量線面所包繞的靶體積/參考等劑量線面所包繞的所有區(qū)域體積）。HI:HI=5%計劃靶區(qū)最低劑量/95%計劃靶區(qū)最低劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。將SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，并用百分比表示，計量資料采用（±s）表示，并用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

螺旋斷層放療組PTV1 和PTV2 CN 和HI 均低于常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療組，P<0.05，見表1。

表1 兩種放療方式PTV1 和PTV2 區(qū)域CN 和HI 比較

表1 兩種放療方式PTV1 和PTV2 區(qū)域CN 和HI 比較

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3 討論

目前鼻咽癌以放射治療為主，一些殘余癌灶區(qū)可進(jìn)行手術(shù)切除。照射范圍包括鼻咽、頸部、顱底和眶部，并且將原發(fā)灶劑量控制在65-70 Gy，繼發(fā)灶劑量50-60 Gy。但鼻咽癌復(fù)發(fā)率較高，并且容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后效果有待提升。鼻咽癌放療適應(yīng)癥和禁忌癥一直有明確規(guī)定，主要因?yàn)楸茄拾┌┰顓^(qū)范圍較小，需要勾畫患者癌灶區(qū)，使放療精準(zhǔn)。同時在放射線的選擇中，由于鼻咽癌的原發(fā)灶位置較深，再加上鼻咽部位解剖位置特殊，癌灶區(qū)周圍有骨質(zhì)包圍，所以放射線需要有較強(qiáng)的穿透力，所以選用加速器是最佳方案，其產(chǎn)生半影較小，深部劑量較高且均勻，周圍正常組織受損較小，療效取得最佳[3]。此外，還要對放射劑量和時間進(jìn)行把控，照射方法有連續(xù)法或分段法，兩種方法遠(yuǎn)期療效近似，但連續(xù)法治療總時間較短，但放療后反應(yīng)較為劇烈；分段法治療總時間相對較長，相應(yīng)的放療后反應(yīng)較輕[4]。鼻咽癌的放療方案在近些年已經(jīng)發(fā)生較大改變，從原本二維放療轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)強(qiáng)放療，患者5 年內(nèi)生存率大幅度上漲，尤其是鼻咽癌早期患者，生存率超過90%[5]。在調(diào)強(qiáng)放療的使用中，需要嚴(yán)格控制放射物質(zhì)使用劑量，否則會影響腮腺分泌唾液。而且在降低螺旋放療系統(tǒng)的射野寬度和螺距比時，能夠在射野中提供更高的自由度，使放射物質(zhì)更好的分配在各個區(qū)域中。對于某些特殊病例，還可以降低器官組織照射劑量。此外，還能夠在計劃中優(yōu)化調(diào)制因子，但相應(yīng)的，會延長治療時間[6]。螺旋斷層放療滿足以上需求，但常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療無法進(jìn)行連續(xù)照射，導(dǎo)致放射物質(zhì)劑量分配不均勻，易造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者無法正常生活。近年來常用的放射物質(zhì)也發(fā)生改變，如192 銥、137 銫等，而且會拉近放療距離，使目標(biāo)區(qū)域放射劑量增加，減少對正常組織的放射損傷。近距離放療一般作為外照射的補(bǔ)充治療，對鼻咽部局限性淺表病灶，局部控制率比常規(guī)的單純外照射有一定提高。此外，由于伽馬刀的出現(xiàn)，也進(jìn)一步增加鼻咽癌的治療效果。而且對周圍正常組織損害很小，放射治療后復(fù)發(fā)的鼻咽癌病例適合于伽馬刀治療。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料研究顯示[7]，螺旋斷層放療是一種新型放療技術(shù)，通過特殊設(shè)計使放療過程更加連貫，而且應(yīng)用多葉光柵，在改變角度時也可以改變?nèi)~片位置，使靶區(qū)適形度更高，劑量更加均勻。對比常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療發(fā)現(xiàn)，螺旋斷層放療可以更好地表現(xiàn)保護(hù)正常組織的優(yōu)勢。而且在鼻咽癌放療過程中，當(dāng)劑量過高時，人體會出現(xiàn)口干，影響正常生活，所以要盡可能保護(hù)腮腺。其優(yōu)勢可以體現(xiàn)在如下四點(diǎn)：①照射精準(zhǔn)。通過特殊設(shè)計，可以提高精準(zhǔn)度；②療效明顯。通過局部放射，能顯著提高效果；③操作簡單。多個病灶可同時接受照射；④應(yīng)用廣泛。在多種腫瘤中均有應(yīng)用。本文研究表明：在螺旋斷層放療中，通過放射劑量的有效控制，能減少各區(qū)域所受輻射量，加強(qiáng)人體唾液分泌能力，對于改善生活質(zhì)量有積極意義。但本次研究存在一定缺陷，如研究時間較短，樣本納入數(shù)量不足等，想要進(jìn)一步研究螺旋斷層放療和常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療對鼻咽癌的遠(yuǎn)期療效，需擴(kuò)大研究范圍，增加實(shí)驗(yàn)對象數(shù)量，延長實(shí)驗(yàn)時間，并開展新一輪研究。

綜上所述，螺旋斷層放療CN 和HI 均低于常規(guī)加速器調(diào)強(qiáng)放療，表明對人體損傷程度較小，在臨床上具有一定推廣價值。