邵微微，李宗婷

（連云港市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222000）

0 引言

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代疾病治療時(shí)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為常態(tài)，其中腹腔鏡已經(jīng)發(fā)展成為一種常用微創(chuàng)手術(shù)方式，是婦科良、惡性腫瘤手術(shù)治療的常用技術(shù)，與此同時(shí)，屬于通過自然腔道實(shí)施的內(nèi)鏡手術(shù)方式（natur alorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）。 在人體中，臍部屬于先天殘留的自然疤痕，而外科微創(chuàng)手術(shù)切口，通過臍單孔腹腔鏡技術(shù)（laparo-endoscopicsingle -sitesurgery，LESS）得到了廣泛認(rèn)可，且應(yīng)用范圍越來(lái)越廣。臍單孔腹腔鏡技術(shù)在實(shí)施后，對(duì)人體美觀性產(chǎn)生的影響較小，因而得到了更為廣泛的認(rèn)可[1-2]，但是因?yàn)槭中g(shù)操作難度較大，往往會(huì)給患者造成較大的手術(shù)難度。在實(shí)施臍單孔腹腔鏡技術(shù)的過程中，鏡下縫合屬于最為主要的技術(shù)難點(diǎn)。在各項(xiàng)手術(shù)步驟中，創(chuàng)面縫合屬于子宮肌瘤剔除術(shù)中不可省略的環(huán)節(jié)。因此，本研究通過選取接受子宮肌瘤剔除手術(shù)的患者，比較分析了改良后經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取 2018 年10 月至 2019 年3 月連云港市第二人民醫(yī)院收治的子宮肌瘤患者共計(jì)30 例作為研究對(duì)象，年齡25-54 歲，平均（38.61±8.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選研究對(duì)象屬于漿膜下子宮肌瘤，其闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑或肌壁間肌瘤直徑小于等于11 厘米，同時(shí)其子宮肌瘤數(shù)目小于等于3 個(gè)；②所選研究對(duì)象沒有腫瘤標(biāo)記指標(biāo)異常；③所選研究對(duì)象沒有子宮內(nèi)膜異常與宮頸異常；④所選研究對(duì)象沒有手術(shù)禁忌證；⑤簽署書面知情同意書，且通過了本院倫理文員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所選研究對(duì)象為胚盤患者，其體重質(zhì)量指數(shù)等于大于30；②所選研究對(duì)象臍部存在傷口感染問題；③所選研究對(duì)象伴發(fā)存在重型心肺疾病，難以耐受手術(shù)；④有盆腹腔手術(shù)操作史的；⑤既往有明顯有瘢痕愈合不良史的。將所選研究對(duì)象全部以隨機(jī)方式進(jìn)行分組，可分為改良單孔組和傳統(tǒng)單孔組，其中改良單孔組為15 例，改良LESS 為15 例，多孔腹腔鏡手術(shù)共計(jì)15 例。

表1 兩組一般資料比較

表2 對(duì)照比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)組間差異

表2 對(duì)照比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)組間差異

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1.2 方法。幫助患者選取結(jié)石位，麻醉方式選擇氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉，并常規(guī)鋪設(shè)消毒鋪巾，若患者存在性生活需求，則放置簡(jiǎn)易舉宮器。改良單孔組具體方法如下：在臍孔上緣做長(zhǎng)度約為10 mm 的切口，此后置入Tiport，長(zhǎng)度約為10 mm，以建立氣腹，此后將腹腔鏡探頭置入對(duì)盆腔中的情況進(jìn)行探查，對(duì)LESS 的可行性進(jìn)行評(píng)估，此后擴(kuò)大臍部切口，直至介于2.5-3.0 cm 之間，此后將其置入自制入路平臺(tái)（切口放置中號(hào)切口保護(hù)套，外套7 號(hào)乳膠手套，分別于拇指、中指放置10 mm、5 mm 穿刺套管，7 號(hào)絲線固定），常規(guī)建立CO2氣腹后，在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處穿刺放置5 mm 套管建立氣腹使壓力達(dá)到 12 mm-Hg 1 mmHg =0.133 kPa）；在手術(shù)過程中對(duì)子宮和肌瘤進(jìn)行常規(guī)探查，此后在瘤體中注入垂體后葉素或縮宮素，從而促使子宮肌瘤和出血減少，此后運(yùn)用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械實(shí)施相關(guān)操作，漿膜層與肌層通過單極電鉤縱形切開；小抓鉗鉗夾瘤體，剔除肌瘤，運(yùn)用常規(guī)1 號(hào)微喬線進(jìn)行縫合，此后采用縫合線刺入腹腔中，將縫合線線尾留置在腹壁外，同時(shí)運(yùn)用止血鉗或直鉗鉗夾，此后腹腔內(nèi)縫線縫合子宮創(chuàng)面，在體外對(duì)線尾進(jìn)行調(diào)節(jié)，其長(zhǎng)度起到調(diào)節(jié)懸吊固定子宮，拉緊縫線，并盡可能采用單極電鉤切開子宮肌瘤表面漿肌層及包膜達(dá)瘤體，小抓鉗鉗夾瘤體并向外牽拉剝除瘤體，普通1 號(hào)微橋線自10 mm 穿刺套管送入盆腔，通過單手方式展開縫合，避免各類器械相互碰撞，通過從臍帶部位取出。腹膜、筋膜層采用魚鉤線縫合在臍部切口進(jìn)行縫合。

多孔腹腔鏡手術(shù)方法如下：麻醉滿意后，患者取膀胱結(jié)石位，取臍窩上緣1cm 橫行切口，建立氣腹，送入腹腔鏡（5mm）探查，如電鉤切開瘤體表面漿膜，可行單切口至2cm，分別應(yīng)用2 枚腹腔鏡trocar 刺入0.5cm，此后于氣腹裝置連接，此后送入CO2氣體。最后，應(yīng)用常規(guī)通過腹腔鏡與分離鉗以單極橫實(shí)施喬線縫合。

1.3 觀察指標(biāo)。②比較手術(shù)時(shí)間與書中出血量；②術(shù)后恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)可分為術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率、術(shù)中出血量和Hb 下降幅度。③術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥類型可分為切口疝、術(shù)后出血、切口感染以及黏連性腸梗阻。④疼痛程度采用24 h VAS 評(píng)分實(shí)施評(píng)價(jià)（VAS），同時(shí)采用切口美觀滿意度CS 評(píng)分對(duì)術(shù)后切口滿意度實(shí)施評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究所得數(shù)據(jù)先用 Excel 2010 進(jìn)行錄入校對(duì)，采用 SPSS 16.0 生物學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，根據(jù)不同資料類型以及檢驗(yàn)?zāi)康姆謩e進(jìn)行 t 檢驗(yàn)法、卡方檢驗(yàn)法和秩和檢驗(yàn)法等，P＞0.05 表示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較。組間比較不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 大于0.05，詳情見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較。兩組患者全部按照預(yù)定計(jì)劃完成手術(shù)，在手術(shù)期間沒有并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間在兩組間存在顯著差異（86.53±18.73）vs（64.40±3.52）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。改良單孔組有2 例并發(fā)癥患者，其中2 例均為臍部切口因線結(jié)排斥反應(yīng)，在實(shí)施針對(duì)治療措施后痊愈。

2.4 術(shù)后疼痛、切口美觀滿意度組間比較。相較于改良單孔組，多孔組術(shù)后疼痛較輕，切口美觀滿意度較高（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)照比較兩組術(shù)后疼痛及切口美觀滿意度組間差異

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，單孔腹腔鏡在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，其中LESS 的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛[3-7]。多孔腹腔鏡系傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)存在著美觀性差的缺點(diǎn)，已不能滿足現(xiàn)代病人的需求，在對(duì)漿膜下、壁間肌瘤手術(shù)實(shí)施治療，多采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，該治療方法的主要難點(diǎn)在于難以有效將瘤體完全切除，且難以保證肌層完整性。關(guān)于LESS 肌瘤本次研究的經(jīng)改良過的經(jīng)LESS 可有效的避開“筷子”效應(yīng)、縫合困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。在本文中，則深入分析研究了15 例子宮肌瘤患者，均運(yùn)用常規(guī)微喬線經(jīng)腹壁懸吊縫合，通過臍改良后LESS 子宮肌瘤剔除術(shù)，繼而對(duì)比分析了多孔腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)臍改良后LESS 于子宮肌瘤剔除手術(shù)的價(jià)值，最終結(jié)果顯示，LESS在子宮肌瘤剔除術(shù)中不僅較為安全，而且和實(shí)現(xiàn)與多孔腹腔鏡手術(shù)相同的治療效果，同時(shí)避免了多孔腹腔鏡的電動(dòng)旋切器旋切子宮肌瘤時(shí)的肌瘤種植、肉瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)。改良后的單孔腹腔鏡手術(shù)操作步驟與常規(guī)腹腔鏡基本一致，主要體現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)以下幾點(diǎn)：

（1）在單孔的條件下腹腔鏡和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處增加一個(gè)5 mm 套管建立氣腹，可有效解決“筷子”效應(yīng)所產(chǎn)生的器械手柄相互干擾的問題。

（2）截止目前，如何通過腹腔鏡將肌瘤取出仍然是較難的一個(gè)問題，而其中的關(guān)鍵難點(diǎn)在于如何完整切除瘤體且確保肌層的完整性[8-9]。對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)有較高的挑戰(zhàn)性，對(duì)于肌瘤的大小、數(shù)目及部位的選擇及旋切器需要15 mm 左右的特殊trocar，占據(jù)臍部切口較大的空間，且在“同軸平行-管狀視野”下使用，視野受限，容易發(fā)生腸管及膀胱的副損傷[10]。選擇中因循序漸進(jìn)，初學(xué)者應(yīng)控制直徑在8cm 以下，數(shù)目在1-3 枚之間，從宮底與前壁的肌瘤開始。從LESS的學(xué)習(xí)曲線[10]可見，對(duì)改良LESS 下子宮肌瘤剔除安全、可行。

（3）子宮肌瘤剔除后縫合過程中使用經(jīng)腹壁懸吊線體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)[11]，或免打結(jié)的倒刺線，縮短了手術(shù)時(shí)間。

（4）前經(jīng)改良后可經(jīng)臍切口較普通腹腔鏡切口要寬大，瘤體標(biāo)本置入取物袋后，經(jīng)肚臍切口才采用“削蘋果式”分解取出瘤體較普通腹腔鏡更加方便快捷，避免粉碎器相關(guān)并發(fā)癥，可能減少肌瘤腹腔播散的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）子宮肌瘤剔除后縫合過程中因都在同一水平，且空間狹小視野不清，改良后單孔可在增加一個(gè)入孔的同時(shí)可術(shù)中減少出血及縫合視野更清晰，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間。

（6）從美觀的角度上來(lái)看，經(jīng)改良的LESS 切口在臍部，愈合后疤痕難以看見，且腹部切口由于較小疤痕不明顯，有很好的的美容效果。本研究改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者的切口疼痛及美觀滿意度超過傳統(tǒng)的多孔組，更加符合微創(chuàng)的理念。

綜上所述，改良單孔子宮肌瘤剔除手術(shù)在臨床的應(yīng)用是值得推廣的，其效果等同多孔腹腔鏡組操作，有效避開傳統(tǒng)腹腔鏡的操作弊端如術(shù)中的“筷子”效應(yīng)、縫合困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等，同時(shí)規(guī)避了多孔腹腔鏡的電動(dòng)旋切器旋切子宮肌瘤時(shí)的肌瘤種植、肉瘤播散等風(fēng)險(xiǎn)，患者手術(shù)切口美觀，臨床安全可行，值得推廣。