劉 建 沈振亞 葉文學(xué)
我國是食管癌的高發(fā)區(qū),手術(shù)是食管癌的主要治療方法,每年約有數(shù)萬例食管癌需要進(jìn)行手術(shù)治療,食管癌的手術(shù)方式較多,都已趨于成熟。主要是從腫瘤的切除與清掃考慮,但如何減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥,減輕胸腔生理性改變,提高術(shù)后生存質(zhì)量及生存率等方面已成為重點(diǎn)研究課題[1,2]。經(jīng)左胸徑路在食管中下段癌的手術(shù)中采用經(jīng)食管床食管胃機(jī)械吻合方法,完全達(dá)到食管腫瘤的根治原則,同時胃代食管位于食管床中更符合食管路徑的正常生理性特點(diǎn),有助于術(shù)后早期恢復(fù)及并發(fā)癥的有效防治,且能提高生活質(zhì)量,筆者對該方法的可行性、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行了探討。
選擇2008年7月至2009年7月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科住院手術(shù)治療的中下段食管癌患者共60例,其中男性38例,女性22例,年齡45~78歲,隨機(jī)分為研究組及對照組兩組,均采用左胸徑路開胸手術(shù),研究組30例,經(jīng)食管床于胸頂部行食管胃機(jī)械吻合;對照組30例,經(jīng)主動脈旁于胸頂部行食管胃機(jī)械吻合。
本組病例均使用國產(chǎn)YH-W-26型一次性彎管型吻合器(常州智業(yè)醫(yī)療器研究所生產(chǎn))。
本組病例均經(jīng)左第六肋間胸后外側(cè)切口進(jìn)胸,常規(guī)游離胸段食管及胃,按腫瘤切除原則清掃淋巴結(jié),在賁門處切斷食管,并將近段食管從主動脈弓上引出,吻合口位置均預(yù)定在左側(cè)胸頂處,兩組共有7例患者因腫瘤位置較高將吻合口位置預(yù)定在左胸腔出口以上。于食管預(yù)定切斷吻合線以下1.5cm處用7號絲線繞食管作荷包縫合,切開食管置入吻合器抵釘座至荷包縫合線以上并結(jié)扎荷包縫線,在結(jié)扎線下0.5cm處切除遠(yuǎn)側(cè)食管及腫瘤。研究組病例將置于食管床,對照組病例則傳統(tǒng)地將食管置于主動脈旁行食管胃端側(cè)吻合,研究組3例、對照組2例因吻合口欠滿意用絲線全層局部縫合3~5針加固,其余病例未行吻合口加固及包埋。60mm鉗閉器關(guān)閉賁門斷端切口并于胃小彎側(cè)絲線縫合將胸腔胃縮至4~5cm的粗管狀。
1.4.1 術(shù)后早期指標(biāo)
術(shù)后每天胸液量及胃液量的計(jì)量;術(shù)后圍手術(shù)期心律失常發(fā)生情況;術(shù)后第10天肺功能及動脈血?dú)?;有無吻合口出血、吻合口瘺和明顯狹窄;有無胸胃綜合征及胸胃梗阻。
1.4.2 術(shù)后中期指標(biāo)
術(shù)后3個月分別查肺功能及動脈血?dú)夥治觥Pg(shù)后3~6個月復(fù)查胃鏡、食管鋇餐檢查、全胸片或胸部CT。兩組隨機(jī)各抽取20例患者于術(shù)后3~6個月時測定殘余食管內(nèi)pH值。
所有測得數(shù)據(jù)均輸入SPSS軟件系統(tǒng)處理。
本研究組病例均康復(fù)出院,術(shù)后48h內(nèi)的總胸液量及術(shù)后第2~5天的平均每天的胃液量對照組明顯高于研究組;術(shù)后10d及3個月肺功能研究組與術(shù)前無明顯變化,對照組明顯受限,尤其是術(shù)后早期,對照組心律失常發(fā)生率較研究組高;研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況見表1,術(shù)后48h內(nèi)的總胸液量及術(shù)后第2~5天的平均每天的胃液量對照組明顯高于研究組,見表2;術(shù)后FEV1對照組明顯受限,尤其是術(shù)后早期,研究組無明顯影響,見表3。
表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況
表2 術(shù)后胸液量及胃液量
表3 對照組及研究組手術(shù)前后肺功能改變
在食管癌手術(shù)治療中目前大多采用吻合器吻合,其并發(fā)癥較過去的手工縫合大大減少,如何更進(jìn)一步的減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生使胸腔胃更貼近生理,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量一直是心胸外科學(xué)者們研究的課題。本研究通過對60例中下段食管癌患者兩種術(shù)式的對比研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)左胸徑路采用經(jīng)食管床食管胃機(jī)械吻合方法有如下優(yōu)點(diǎn):①胸腔胃經(jīng)食管床,符合患者的生理特點(diǎn),國產(chǎn)Y-H-26型彎管吻合器可達(dá)到這一要求。②可節(jié)省胃的長度(較主動脈旁吻合可節(jié)省3~4cm),對于一些胃長度不足而吻合口位置較高的病例既可滿足腫瘤治療切除食管的長度,又可安全地吻合,不至于因吻合口張力過高致術(shù)后吻合口瘺發(fā)生或幽門牽拉過緊致幽門梗阻。③極大地保護(hù)患者的肺功能,此種術(shù)式胸腔胃不占據(jù)胸腔的有效空間,術(shù)后肺功能改變不大,一方面可避免胸胃綜合征的發(fā)生,另一方面又可擴(kuò)大肺功能低下患者的手術(shù)指征,本研究組有4例術(shù)前肺功能明顯低下,患者術(shù)后安全度過圍手術(shù)期。④該術(shù)式的胸腔胃在食管床內(nèi)可起到止血的目的,尤其是對食管后壁滲血的病例,以及因腫瘤較大侵犯周圍細(xì)小淋巴管的患者,術(shù)后胸液量明顯減少,本研究組較對照組的術(shù)后48h內(nèi)的胸液量平均少200mL。⑤術(shù)后可起到一定程度的抗反流作用,患者在深吸氣及咳嗽時肺對胸胃的擠壓減輕,減少了反流量及反流持續(xù)時間,另一方面吻合口剛好位于主動脈弓上或頸部,主動脈弓對空胃及餐后的胃都可起到一個壓迫抗反流的作用。⑥不易出現(xiàn)吻合口狹窄,食管胃吻合是呈一直線形,而對照組的手術(shù)方式食管胃呈一角度,尤其是對于部分主動脈弓扭曲的患者。⑦不易造成胸腔胃的胃液潴留,膈肌裂孔處與胸腔胃也在一條直線上,且胃長度充足不至于引起胃擴(kuò)張扭轉(zhuǎn)及幽門牽拉梗阻。⑧尤其適用于術(shù)前肺功能處于臨界狀態(tài)或吻合口位置較高而胃長度不足的患者。
此術(shù)式的要點(diǎn):①必須分別自胸頂部食管前方及膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管;②胃大彎側(cè)的大網(wǎng)膜盡量切除且做成管狀胃;③胸上三角縱隔胸膜盡量縱行切開,對胸上三角較小、主動脈扭曲、或腫瘤位于主動脈弓后難以分離者可離斷1~3對肋間血管。④對于超胸頂吻合的患者,先閉合賁門并在賁門下方重新切開一洞口置入吻合器主機(jī),再閉合洞口成管狀胃,否則操作困難,且胃殘端閉合難以操作。⑤所有操作切忌用力牽拉胃底及胃壁以免引起該部位的缺血壞死。
綜上所述,在食管癌的手術(shù)治療中采用經(jīng)食管床食管胃機(jī)械吻合方法是切實(shí)可行的,并可大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者痛苦,提高生存質(zhì)量。
[1]杜百廉.食管癌[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1994:30-50.
[2]石美鑫,張延齡.現(xiàn)代外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2002:1482-1497.