魏鶴群

（南昌大學第二附屬醫(yī)院胸外科，南昌330006）

我國食管癌死亡率已高居惡性腫瘤的第4位。 盡早接受根治性手術切除，仍是食管癌治療的主要手段。 肺部并發(fā)癥是食管癌術后最常見的嚴重并發(fā)癥，即使在有經驗的治療中心，食管癌術后肺部并發(fā)癥也達30.0%以上，大部分報道在20.0%左右[1]。 肺部并發(fā)癥影響患者術后恢復，增加不適感，延長住院時間，增加住院費用，且是導致術后死亡極為重要的因素[2]，還會帶給患者的心理、精神的嚴重負面影響。 約50%食管癌患者圍手術期死亡與嚴重肺部并發(fā)癥有關[3]。 因食管癌根治術創(chuàng)傷較大，患者常因傷口劇烈疼痛而懼怕咳嗽排痰，呼吸運動減少，導致低氧血癥，增加肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。 因此充分有效的鎮(zhèn)痛意義重大。 但傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法或使用一種藥物不能滿足患者鎮(zhèn)痛需求，反而增加不良反應[5]，因此多模式鎮(zhèn)痛對成功處理圍術期疼痛至關重要。 本研究旨在觀察多模式鎮(zhèn)痛在食管癌術后恢復中的作用與影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學二附院胸外科2018年1 月-2019 年5 月?lián)衿谑中g的食管癌患者116例。 隨機分為兩組，每組各58 例。 對照組：男36例，女22 例；平均年齡（61.8+1.2）歲；觀察組：男37例，女21 例；平均年齡（62.4+1.4）歲兩組性別、年齡、病情、手術時間、手術范圍比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。 納入標準：⑴胃鏡檢查明確病理診斷，并排除遠處轉移;⑵年齡18-76 歲；⑶意識清楚，無智力障礙及精神疾患，能進行正常的溝通和交流。排除標準：⑴術前有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史；⑵有思維障礙和認知障礙。⑶不配合或者無法理解視覺疼痛評分的患者。 經我院倫理委員會批準，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組術前談話時由麻醉師講解鎮(zhèn)痛的重要性，患者和家屬簽署同意書，在手術結束時安裝經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵鎮(zhèn)痛對于術后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵的患者需加強溝通教育，使其理解鎮(zhèn)痛泵的原理，熟悉鎮(zhèn)痛泵的操作方法、留置部位、鎮(zhèn)痛效果及藥量維持時間等信息；在使用過程中需密切監(jiān)測患者狀況，及時觀察患者生命體征、意識狀態(tài)以及有無惡心、嘔吐發(fā)生；需保持管道通暢，以確保泵的正常運轉， 從而保證用藥的療效和安全性。術前行疼痛知識宣教，術后3d 應用視覺模擬評分法[6](VAS)評估患者靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)疼痛各1 次,并在三測單描記疼痛評分。 該評分區(qū)間0-10分，0 分為一點都不痛；1 分為安靜平臥時不痛，翻身咳嗽時疼痛；2 分為深呼吸時不痛，咳嗽時疼痛；3 分為安靜平臥時不痛，咳嗽深呼吸疼痛；4 分為安靜平臥有時痛；5 分為安靜平臥持續(xù)痛；6 分為安靜平臥疼痛較重；7 分為疼痛嚴重， 翻轉不安；8 分為持續(xù)疼痛難忍， 全身大汗；9 分為疼痛劇烈無法忍受；10 分為生不如死。 1-3 分輕度疼痛，不影響睡眠；4-6 分中度疼痛， 輕度影響睡眠；7-10 分重度疼痛，不能入睡或痛醒。若患者在使用鎮(zhèn)痛泵期間，出現(xiàn)重度疼痛，予追加單次給藥劑量1 次，效果不佳者給予地佐辛5mg 肌肉注射， 在非使用鎮(zhèn)痛泵期間，直接地佐辛5mg 肌肉注射。 醫(yī)生根據(jù)疼痛強度處理疼痛， 護士實施疼痛護理及觀察病情，30min 后反饋鎮(zhèn)痛效果。

觀察組除上述處理外，增加下列措施：⑴健康教育：護理人員對患者及家屬進行健康教育，進行有關疼痛知識的培訓， 介紹疼痛的危害以及相關鎮(zhèn)痛藥物， 使其了解疼痛的基本常識及常見鎮(zhèn)痛藥物的使用， 消除或減輕患者對鎮(zhèn)痛藥物不良反應的過度擔憂以及對阿片類鎮(zhèn)痛藥物成癮性的誤解， 使其掌握疼痛評估尺對自身疼痛進行正確評分。 ⑵鎮(zhèn)痛護理：評估時機是關鍵。 告知患者在可誘發(fā)切口劇痛的活動之前是疼痛評估最佳時機，讓患者理解并能主動告知護士其活動計劃。 如患者計劃輸液完畢下床活動，在輸液時，能主動告知護士其計劃， 由護士對可預見性疼痛行預見性評分，醫(yī)生根據(jù)評分結果予患者預防性給藥，實施鎮(zhèn)痛。 在藥物銜接方面：術前1d 給予丁丙諾啡透皮貼5mg 外貼上臂外側，使用7d，注意貼敷時局部皮膚清潔干燥，按壓30s 以確保完全接觸，特別是邊緣部位；術后3d 靜脈推注帕瑞昔布40mgq12h。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后24 h、48 h、72 h疼痛評分和肺部并發(fā)癥發(fā)生率。 疼痛評分為患者實際疼痛體驗評分， 于患者靜止狀態(tài)和活動狀態(tài)各測評1 次，每天每例患者取最高分進行統(tǒng)計；肺部并發(fā)癥發(fā)生率以病程記錄， 術后CT 結果為準，包括肺不張、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計方法 所有資料均采用SPSS17.0 統(tǒng)計包進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS 疼痛評分的比較 觀察兩組患者術后24 h、48 h、72 h 疼痛評分均要明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較 見表2。

表1 兩組術后VAS 疼痛評分的比較

表2 兩組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

3 討論

開胸手術后的疼痛一般為重度疼痛， 患者難以忍受，并可能導致嚴重的術后并發(fā)癥。 手術后充分鎮(zhèn)痛可以改善呼吸功能， 使患者能夠遵循手術后的物理治療，預防一些相關并發(fā)癥，從而有利于患者的康復。 但單一的鎮(zhèn)痛藥物或方法往往不能達到最佳的疼痛緩解，或增加相關的不良反應。 因此多模式鎮(zhèn)痛對成功處理圍術期疼痛至關重要，其基本原理是聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法， 阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位， 減少外周和中樞敏感性充分鎮(zhèn)痛并減少單一藥物和方法的不足及不良反應從而達到最大的效應／不良反應比值[7]。 丁丙諾啡是半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥, 其當量劑量鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的75-110 倍。 丁丙諾啡透皮貼劑作為經皮給藥的新劑型，具有使用方便、患者依從性高的特點，老年及腎功能不全患者無須調整劑量， 且具有呼吸抑制副反應極低、 成癮性低等優(yōu)于其他阿片類藥物的特性。 非甾體類消炎藥可以減少阿片類藥物用量，并減少阿片類藥物相關不良反應的發(fā)生率如惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。 所以采用多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛／副作用價值比。

隨著疼痛研究的深入， 疼痛的管理團隊組成人員已經從以麻醉醫(yī)師為主體的模式向以護士為主體的模式轉變。 護士在評估疼痛、觀察疼痛引起病情變化、 鎮(zhèn)痛效果及心理護理等方面都起著重要作用。 多模式鎮(zhèn)痛是讓工作在一線的護士全程主動參與，對患者疼痛進行全面、連續(xù)、準確評估，將超前鎮(zhèn)痛理念貫穿其中，做好鎮(zhèn)痛藥物無縫銜接，對患者呼吸功能鍛煉進行量化，并全程監(jiān)督和效果評價。

食管癌術后肺部并發(fā)癥是指術后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)并對疾病進程產生負面影響的肺部異常病癥主要包括一過性呼吸困難、肺部感染、肺不張和急性呼吸衰竭等[7]。 術后早期協(xié)助和鼓勵患者改變體位，加強咳嗽咳痰，由于咳嗽時會對胸廓、氣管等產生一個震顫的作用， 且能排出肺內痰液及陳舊性血塊，促使肺復張，而肺復張有利于胸腔積氣積液的引流，特別對長期吸煙，肺部有基礎疾病的患者，咳嗽咳痰更為重要。 帕瑞昔布鈉40mg 靜脈注射后，7min 可快速起效，把握咳嗽時機，將誘發(fā)疼痛操作集束化， 可增加患者咳嗽的依從性和舒適度，促進康復。

總之， 采用多模式鎮(zhèn)痛可明顯減輕食管癌患者術后疼痛程度，增強術后活動的積極性，保證有效的咳嗽排痰， 良好的鎮(zhèn)痛有利于病人術后恢復,有一定的臨床意義。