萬春根，何麗波

（江西省鷹潭市余江區(qū)人民醫(yī)院，鷹潭335200）

以往骨科醫(yī)師對于跟骨骨折多采用letoumei推薦擴大外側入路（即“L”形切口）行切開復位內(nèi)固定，然而近幾年微創(chuàng)手術理念飛速發(fā)展，各種微創(chuàng)手術技術實施讓患者的從中獲益更大； 我院用微創(chuàng)理念和手術技術治療跟骨骨折也進行了積極的探索，取得比較滿意的的療效。 對于此，本研究選取本院SandersⅡ-Ⅳ跟骨骨折患者39 例， 對其分別選取經(jīng)跗骨竇間隙入路與“L”形切口切開復位內(nèi)固定，分析其手術切口感染、皮瓣壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)痛、及足踝功能情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取余江區(qū)人民醫(yī)院骨外科2012年10 月-2019 年10 月跟骨骨折患者39 例， 骨折分型SandersⅡ-Ⅳ型。 按照手術方法不同分組，各20 例。微創(chuàng)組：男16 例，女4 例；年齡40-68 歲，平均年齡（49.95±7.708）歲；13 例 高處墜落，7 例交通事故。 切開組：男16 例，女3 例，年齡15-70 歲，平均年齡（44.95±12.903）歲；13 例 高處墜落，6 例交通事故。 兩組性別、年齡、骨折原因、骨折類型等基本資料無顯著差異(P>O．05)，具有可比性。

1.2 入選標準 經(jīng)x 線、CT 檢查確診為SandersⅡ—Ⅳ型跟骨骨折患者；無用藥禁忌證；排除肝、腎等嚴重系統(tǒng)功能障礙者；意識障礙或精神疾病者；非手術治療者。

1.3 方法 兩組患者入院前3d 常規(guī)攝跟骨側位、軸位X 線片及CT+三維重建,了解骨折類型及粉碎程度及跟骨距骨關節(jié)角及Gissnae 角,及跟骨短縮、增寬情況，同時行石膏托外固定，抬高患肢，使用藥物、局部理療等，足部腫脹減輕、皮膚皺褶出現(xiàn)后予以實施手術治療。

1.3.1 微創(chuàng)組 健側臥位，跗骨竇間隙入路，切口取自外踝遠端約1cm 指向第4 跖骨基底部， 長約4-6cm， 保護好腓腸神經(jīng)及小隱靜脈作全層切開，牽開肌腱， 骨膜下銳性剝離充分暴露距下關節(jié)面、塌陷嵌插的關節(jié)骨折塊及部分跟骨外側面，3.0mm 克氏針將跟骨結節(jié)向后、遠端牽引，矯正跟骨短縮、骨折成角及跟骨結節(jié)上翹，內(nèi)、外側關節(jié)骨塊復位并恢復與跟距骨關節(jié)解剖關系，臨時固定，透視證實關節(jié)面平整，距下關節(jié)解剖關系恢復，跟骨高度及G、B 角滿意后置入鋼板， 橡皮膜或腦室引流管引流，切口行垂直外翻縫合，厚敷料適度加壓包扎。

1.3.2 切開組 采用擴大跟骨外側入路L 行切口，麻醉、 體位及止血帶壓力同微創(chuàng)組，L 型切口深入骨膜下形成全層骨筋膜皮瓣，皮瓣內(nèi)包含神經(jīng)和小隱靜脈、及腓骨長短肌腱，廣泛暴露跟骨外側、距下關節(jié)，恢復關節(jié)面平整，跟骨高度及G、B 角滿意后置入鋼板，橡皮膜或腦室引流管引流，切口行垂直外翻縫合，術后敷料適度加壓包扎。

1.4 觀察指標 術后抬高患肢、 消腫止痛及抗感染，局部換藥治療，術后觀察，隨訪4 個月，早期主要觀察切口皮膚血運， 是否存在皮緣缺血壞死、創(chuàng)面感染及切口愈合情況。后期主要觀察是否存在創(chuàng)傷關節(jié)炎關節(jié)痛，及足踝關節(jié)活動度，用足踝功能評分系統(tǒng)(AOFAS)進行評估，主要檢查屈伸活動等情況，總分100 分，若<70 分，屬功能差； 70-79 分，功能可； 80-89 分，為良；90-100 分，為優(yōu)[1,2]。 優(yōu)良=優(yōu)+良。

1．5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率,統(tǒng)計學分析通過SPSS17.0。 用（x±s）表示計數(shù)資料，χ2檢驗計數(shù)資料， 通過t 檢驗對研究中的數(shù)據(jù)進行檢驗，我們以（P＜0.05）為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后并發(fā)癥發(fā)生率和AOFAS 評分情況比較微創(chuàng)組術后皮瓣壞死發(fā)生率等低于切開組(P<0．05)，見表1，2。

表1 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

表2 治療后AOFAS 評分情況的比較(例)

3 討論

跟骨骨折多見于高處墜落傷等，屬高能損傷，常伴隨內(nèi)臟或下肢長骨、骨盆、脊柱、顱腦的創(chuàng)傷存在。 跟骨屬不規(guī)則骨，與周圍諸骨構成的足弓具有復雜的解剖結構關系，增加治療難度性[3]；因其需傳載身體的較高運功負荷使得手術需要恢復其解剖關系和解剖形態(tài)， 尤其要恢復跟骨關節(jié)面的平整性，恢復Gissane 角、Bohler 角正常范圍，重新構建跟骨關節(jié)面[4]。 跟骨外側壁僅薄層皮膚和皮下組織包裹， 在高能損傷后骨塊向四周擴散使受傷的軟組織被壓擠， 軟組織張力升高加重了局部缺血，易致皮瓣缺血壞死、增加深部感染、愈合不良幾率，嚴重者可致患者殘疾。 現(xiàn)在手術治療效果明顯優(yōu)于保守，但手術也易出現(xiàn)切口感染、皮膚缺血壞死、切口愈合不良、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，對于軟組織的保護也就尤為重要。

“L”形切口優(yōu)點是跟骨暴露充分、術野開闊；對跟骨短縮、成角、骨折塊嵌插的矯正、關節(jié)面解剖關系恢復有極大便利，也減少腓腸神經(jīng)、小隱靜脈損傷；缺點是手術切口較長，軟組織剝離廣泛，加重了薄層軟組織血供的破壞， 術后容易出現(xiàn)切口邊緣皮膚缺血壞死、感染，導致術后切口愈合不良等并發(fā)癥，有文獻報道臨床上感染、壞死、愈合不良的手術切口會讓患者對功能鍛煉依從性更差，更易出現(xiàn)關節(jié)功能障礙、關節(jié)痛[5,6]。而經(jīng)跗骨竇間隙入路手術創(chuàng)傷小、 可避免損傷血管神經(jīng)、肌腱， 結合使用粗針行跟骨結節(jié)牽引可矯正跟骨短縮、成角、骨折塊嵌插，也能較充分暴露跟距關節(jié)并可撬撥關節(jié)下主骨折塊、復位固定關節(jié)內(nèi)骨塊，置入鋼板經(jīng)皮置釘維持跟骨形態(tài)并不困難， 避免跟骨外側皮下組織大范圍剝離， 有助于保護薄弱的皮膚血供。 本研究對比發(fā)現(xiàn)，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于切開組(P<0.05)，這不僅降低了皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率， 還能促進骨折愈合也有利早期功能鍛煉，增強患者積極康復的信心[7，8]。

綜上所述， 經(jīng)跗骨竇間隙入路切開治療跟骨骨折患者，盡量避免損傷軟組織，減少術后皮膚壞死率低及關節(jié)功能不良率， 有利于術后早期功能鍛煉，促進功能恢復，值得臨床應用。