李成宇

（江西省鉛山縣人民醫(yī)院外三科，鉛山334500）

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)的腦出血疾病，約占自發(fā)性腦出血20%-50%，起病急，進(jìn)展迅速，致殘率和致死率都較高[1-3]。 在高血壓腦出血診療中，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是導(dǎo)致患者病情加重、惡化甚至死亡的主要原因。 開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床上治療高血壓腦出血的常用手段,能有效降低患者顱內(nèi)壓,提高腦組織的順應(yīng)性,改善局部血液循環(huán)，減輕腦組織及神經(jīng)損傷，避免病情進(jìn)一步惡化，減少病死率[4-6]。 文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)可及時(shí)判斷病情變化， 利于指導(dǎo)降低顱內(nèi)壓的治療[7]。 本次研究旨在歸納分析持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓腦出血開(kāi)顱手術(shù)患者治療及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取2016 年1 月至2018 年12 月我院收治高血壓腦出血64 例患者進(jìn)行回顧性分析。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴有明確高血壓病史；⑵經(jīng)頭顱CT 確診，均有手術(shù)指征[8]；⑶均在發(fā)病后24 h 內(nèi)手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并顱腦外傷；⑵合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；⑶合并腦血管畸形；⑷合并凝血功能障礙；⑸合并腫瘤卒中。將病例分為監(jiān)測(cè)組（32 例）和對(duì)照組（32 例）。監(jiān)測(cè)組：女17 例，男15 例；平均年齡59.0 歲； 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS) 評(píng)分14-15 分0 例，13 分2 例，10-12分9 例,6-9 分20 例，3-5 分1 例， 平均GCS 評(píng)分8.43±2.24 分；出血量按多田氏公式計(jì)算，平均血腫量（50.43±12.62）ml；出血位于基底節(jié)區(qū)23 例、丘腦6 例、腦葉3 例，破入腦室系統(tǒng)9 例。 對(duì)照組：女20 例，男12 例；平均年齡58.34 歲；GCS 評(píng)分14-15 分0 例，13 分0 例，10-12 分10 例,6-9 分21例，3-5 分1 例，平均GCS 評(píng)分（8.37±1.91）分；平均血腫量（50.10±11.5）ml； 出血位于基底節(jié)區(qū)20例、丘腦7 例、腦葉5 例，破入腦室系統(tǒng)6 例。 兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病例均行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),患者取仰臥位,頭偏向健側(cè)，于額頂顳部行大“反問(wèn)號(hào)”形切口,開(kāi)顱過(guò)程中盡量保留神經(jīng)的分支,保留顳淺動(dòng)脈，剪開(kāi)硬腦膜,切開(kāi)顳中回皮層，清除血腫,見(jiàn)深處活動(dòng)性出血點(diǎn)電凝止血,確認(rèn)徹底出血,于硬膜外放置引流管,去除骨瓣后常規(guī)關(guān)顱。監(jiān)測(cè)組術(shù)中將強(qiáng)生Codman 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管置入硬腦膜下,持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)7-10d。 根據(jù)ICP 監(jiān)測(cè)數(shù)值將顱內(nèi)壓增高的程度分為4 類:⑴正常，ICP 值為0-14mmHg； ⑵輕度，ICP 值為15-20mmHg； ⑶中度，ICP 值為21-40mmHg；⑷重度,ICP 值>40mmHg,當(dāng)ICP 值超過(guò)20mmHg,并持續(xù)5min,及時(shí)使用藥物降低ICP。 對(duì)照組術(shù)中沒(méi)有放置ICP 監(jiān)測(cè)管，術(shù)后予以常規(guī)血壓監(jiān)測(cè), 若收縮壓>160 mmHg 或舒張壓>100 mmHg 時(shí)進(jìn)行降壓治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后ICU 住院時(shí)間、甘露醇使用天數(shù)及劑量, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 使用Glasgow Outcome Scale （GOS） 進(jìn)行預(yù)后的評(píng)價(jià)：5分（痊愈良好，患者正常能夠正常生活，但有些小的殘疾情況）；4 分（中度殘疾，患者可在他人保護(hù)下正常獨(dú)立生活）；3 分（嚴(yán)重殘疾，無(wú)法正常生活，需要他人從旁照顧）；2 分（長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)植物狀態(tài)，伴有睡眠周期與眼部活動(dòng)）；1 分（死亡）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料使用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)，兩種檢驗(yàn)均以P<0.05 判定為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 數(shù)據(jù)分析采用軟件SPSS 19.0 進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者甘露醇使用天數(shù)和劑量比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥如電解質(zhì)紊亂、肺部感染、腎功能損害、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及預(yù)后GOS 比較 對(duì)照組患者ICU 住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于監(jiān)測(cè)組 (P=0.002)， 比較隨訪3 個(gè)月后兩組患者的預(yù)后GOS 分值，監(jiān)測(cè)組患者的總體預(yù)后要明顯優(yōu)于對(duì)照組(P=0.038)，見(jiàn)表3。

3 討論

在高血壓腦出血發(fā)生后,血腫迅速對(duì)周圍正常腦組織擠壓，損傷腦組織，產(chǎn)生大量的炎性因子對(duì)腦細(xì)胞具有毒性作用，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，迅速增加顱內(nèi)的壓力，從而導(dǎo)致最終腦疝的出現(xiàn)。 因而，發(fā)病后急診行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)主要目的是清除腦內(nèi)的血腫，盡早降低顱內(nèi)壓，減少進(jìn)一步損傷周圍的腦細(xì)胞,避免患者的病情繼續(xù)加重甚至出現(xiàn)惡性循環(huán)[9,10]。 然而，有研究發(fā)現(xiàn)，即使手術(shù)完全清除高血壓腦出血所致的血腫,術(shù)后仍然具有發(fā)生顱高壓的風(fēng)險(xiǎn)， 據(jù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)提示大于60%的患者術(shù)后出現(xiàn)了二次損害，由此可見(jiàn)，術(shù)后ICP 監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓腦出血患者的治療具有重要的指導(dǎo)意義[11]。

表3 兩組患者ICU 住院天數(shù)和預(yù)后情況比較

雖然ICP 監(jiān)測(cè)已被納入了顱腦創(chuàng)傷的治療指南中， 但是目前在高血壓腦出血治療中仍未得到臨床醫(yī)生的廣泛使用[12]。臨床上顱腦外傷術(shù)中常在腦室內(nèi)或硬膜下放置ICP 監(jiān)測(cè)管來(lái)監(jiān)測(cè)患者的ICP,通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的ICP 數(shù)值動(dòng)態(tài)變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICP 超過(guò)正常范圍,便于調(diào)整脫水藥物和完善頭顱CT 檢查，從而為再出血、腦水腫等情況的早期診斷和治療提供可靠依據(jù)[13]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外專家一致認(rèn)可的脫水藥物干預(yù)的ICP 閾值為20m mHg[14]。 本研究監(jiān)測(cè)組患者ICP 在超過(guò)20mmHg時(shí)，及時(shí)調(diào)整甘露醇。 此外，在ICP 監(jiān)測(cè)下，對(duì)于部分患者再出血，可以行保守觀察治療，減少了再次手術(shù)帶來(lái)的損傷。 臨床工作中，筆者將ICP 監(jiān)測(cè)用于高血壓腦出血的部分患者。 在此研究中，通過(guò)隨訪3 個(gè)月,發(fā)現(xiàn)ICP 監(jiān)測(cè)組患者的總體預(yù)后要明顯優(yōu)于對(duì)照組,進(jìn)一步表明ICP 持續(xù)監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱術(shù)后患者ICP 的異常增高， 以便及時(shí)調(diào)整脫水藥物的使用，甚至及時(shí)行二次手術(shù)，從而改善患者的治療效果。 然而， 目前ICP 監(jiān)測(cè)管為進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格比較昂貴,在一定程度上增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而另一方面， 有文獻(xiàn)報(bào)道ICP 監(jiān)測(cè)可有效減少患者住院時(shí)間[15,16]。 這研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，ICP 監(jiān)測(cè)可以有效的減少ICU 的住院時(shí)間（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

臨床上最常使用的脫水藥物為甘露醇， 但若其使用不恰當(dāng)，可能帶來(lái)多種副作用。 例如在高血壓腦出血發(fā)病早期使用甘露醇可能引起再出血，另外,甘露醇使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)量還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等并發(fā)癥[17,18]。 在這項(xiàng)研究中，監(jiān)測(cè)組使用持續(xù)ICP 監(jiān)測(cè)， 可提供實(shí)時(shí)性ICP 數(shù)值，可根據(jù)ICP 值調(diào)整使用甘露醇，結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)組甘露醇使用時(shí)間和劑量均明顯少于對(duì)照組（P<0.05），這表明，顱內(nèi)壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)可以有效調(diào)整使用脫水藥物。 有研究報(bào)道，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可明顯減少肺部感染及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，利于預(yù)后[19,20]。然而，在這研究中，雖然監(jiān)測(cè)組的并發(fā)癥如肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率稍低于對(duì)照組， 但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與文獻(xiàn)結(jié)果不一致，可能是由于這項(xiàng)研究中病例數(shù)相對(duì)較少， 今后還需要大樣本量的研究。

ICP 監(jiān)測(cè)應(yīng)用于高血壓性腦出血患者術(shù)后，可減少脫水藥物使用，改善患者的總體預(yù)后，但不能明顯的減少并發(fā)癥。