劉任林，宋俊，何建飛，賀婷

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肛腸科，萍鄉(xiāng)337000)

肛瘺因其肛周慢性炎癥刺激、遷延難愈、間斷排膿等特性[1]， 對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重的困擾，且由于病程的逐步進(jìn)展，常常并發(fā)混合痔。 目前有研究證實(shí)， 對(duì)肛瘺合并混合痔的患者同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療具有良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益[2]，因此，如何減少同期手術(shù)的并發(fā)癥及縮短恢復(fù)時(shí)間是目前主要的研究方向。自動(dòng)彈力線套扎術(shù)（RPH）作為一種新興的治療混合痔的有效方法， 其微創(chuàng)化、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)得到了廣泛認(rèn)可[3]，但是，其在肛瘺合并混合痔患者上的治療效果尚缺乏相關(guān)報(bào)道，相比于傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是否能讓患者更加受益也有待進(jìn)一步研究。 本研究將在肛瘺切除術(shù)的基礎(chǔ)上， 通過(guò)上述兩種手術(shù)方式同時(shí)治療混合痔， 對(duì)比和評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式在術(shù)后疼痛、出血、水腫、傷口愈合時(shí)間、痔治愈效果等臨床指標(biāo)上的差異，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年9 月-2019 年9 月在我院肛腸科行手術(shù)治療的110 例低位單純性肛瘺合并混合痔患者為研究對(duì)象， 均符合中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)肛腸分會(huì)2004 版《診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中低位單純性肛瘺及混合痔的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)； 將其分為治療組和對(duì)照組，分組使用隨機(jī)數(shù)字表法。治療組共60例，男49 例，女11 例；年齡16-68 歲，平均年齡(40.82±12.27)歲；混合痔Ⅱ期26 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期5 例。 對(duì)照組共50 例，男36 例，女14 例；年齡17～65 歲，平均年齡(37.94±11.19)歲；混合痔Ⅱ期22 例，Ⅲ期24 例，Ⅳ期4 例。 將年齡、性別及痔體分期進(jìn)行差異性比較， 結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），兩組患者具有可比性。 本院倫理委員會(huì)已通過(guò)本研究的倫理審查， 所有患者均表示知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅有一個(gè)瘺管，均行肛瘺切除術(shù)；⑵符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶依從性好，能按時(shí)接受隨訪；⑷在治療期間避免使用可能影響手術(shù)效果的藥物或操作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴高位肛瘺、低位復(fù)雜性肛瘺等；⑵環(huán)狀痔核脫出巨大者或者有痔體嵌頓者； ⑶患者同時(shí)患有炎癥性腸病、結(jié)核、糖尿病等可能影響肛瘺發(fā)病及恢復(fù)的基礎(chǔ)性疾?。虎纫缽男圆?，無(wú)法定期隨訪者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械采用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司 中國(guó)發(fā)明專利ZL201410336725.8， 規(guī)格型號(hào)ZDFR-TZQ-05A-3）。

1.3.2 治療組采用肛瘺切除術(shù)+自動(dòng)彈力線套扎術(shù)麻醉生效后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，以亞甲藍(lán)從外口注入，確定瘺管及內(nèi)口位置，再以探針從外口探入，探及內(nèi)口，用電刀切開并剝離瘺管至內(nèi)口，用7 號(hào)絲線結(jié)扎內(nèi)口， 徹底清除掉瘺管壁及壞死組織，修整創(chuàng)面，使創(chuàng)面呈倒V 字形，徹底止血。 拆除推線管固定夾，置入肛門鏡，拔除內(nèi)芯，顯露齒狀線及痔核，消毒肛管及粘膜，術(shù)者左手固定肛門鏡，右手握住手柄，將套扎口對(duì)準(zhǔn)痔核上部粘膜組織行負(fù)壓吸引， 等待負(fù)壓緩慢上升并維持在-0.08至-0.1MPa 時(shí)， 轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)輪360 度至藍(lán)點(diǎn)回歸原位，轉(zhuǎn)動(dòng)推線管至數(shù)字1，釋放第一根推線管，助手幫助扶槍，術(shù)者左手握住推線管向前推，右手捏住彈力線尾端向后方收緊，感受彈力線頭部收緊后，術(shù)者手持套扎吻合器，關(guān)閉負(fù)壓，緩慢釋放套扎組織，左手向后輕拉推線管，暴露彈力線頭部線結(jié)，助手持剪刀剪除多余彈力線，留長(zhǎng)4-5mm，檢查創(chuàng)面無(wú)出血， 術(shù)后以凡士林紗條保護(hù)創(chuàng)面， 加壓包扎，術(shù)畢。 可采用串聯(lián)、順三角、倒三角等多種形式套扎混合痔。

1.3.3 對(duì)照組采用肛瘺切除術(shù)+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)肛瘺切除術(shù)同治療組。 用組織鉗提起外痔皮瓣，沿皮瓣邊緣切開皮膚，向肛內(nèi)作菱形切口，剝離痔核組織向上至齒狀線上0.5cm， 鉗夾相應(yīng)內(nèi)痔基底部，鉗下7 號(hào)絲線雙重結(jié)扎，剪除殘端，多個(gè)混合痔時(shí)注意保留皮橋及黏膜橋，檢查創(chuàng)面無(wú)出血，術(shù)后以凡士林紗條保護(hù)創(chuàng)面，加壓包扎，術(shù)畢。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)治療 兩組患者均術(shù)后平臥6h，術(shù)后第1d 進(jìn)食半流質(zhì)，排便后予高猛酸鉀坐浴及換藥，等傷口穩(wěn)定，排成形大便后予以出院，住院期間記錄相關(guān)臨床觀察指標(biāo)， 出院后均1 周2 次返院換藥至傷口完全愈合。

1.4 隨訪 采用門診復(fù)診的手段，對(duì)術(shù)后1 個(gè)月左右的患者進(jìn)行隨訪及傷口換藥，直至傷口愈合，記錄傷口愈合時(shí)間及肛門狹窄情況； 通過(guò)微信及電話等手段， 隨訪術(shù)后1 年的患者， 記錄其復(fù)發(fā)情況。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

1.5.1 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 以94 年中國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]為參考，判定臨床療效：治愈：體征及臨床癥狀完全消失，痔體完全萎縮，手術(shù)創(chuàng)口完全愈合；好轉(zhuǎn)：體征及臨床癥狀明顯緩解，痔體大部分萎縮，手術(shù)創(chuàng)口大致愈合；未愈：體征及臨床癥狀無(wú)明顯緩解，創(chuàng)口未愈合。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))／總例數(shù)×100%。

1.5.2 術(shù)后疼痛 參考視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分[6]，0 分代表無(wú)痛，10 分代表疼痛難以忍受，評(píng)分越高，疼痛越明顯，記錄手術(shù)后24h評(píng)分，術(shù)后首次排便的疼痛評(píng)分及其持續(xù)時(shí)間。

1.5.3 術(shù)后出血以有活動(dòng)性血液或血塊排出，需局部壓迫、加用止血藥、手術(shù)等干預(yù)治療作為其出現(xiàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后水腫以傷口皮緣紅腫隆起，有觸痛作為其出現(xiàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)； 術(shù)后肛門狹窄以傷口愈合后大便較術(shù)前有所變細(xì)， 肛診時(shí)食指通過(guò)稍有阻力感作為其出現(xiàn)的判定標(biāo)準(zhǔn)； 比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.5.4 比較兩種手術(shù)1 年后的復(fù)發(fā)率 根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查判定術(shù)后復(fù)發(fā)情況，如痔核組織脫出、疼痛、出血等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)使用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s ）描述計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，以P<0．05 表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 治療組治愈53 例，好轉(zhuǎn)7 例，無(wú)效0 例，治愈率為88.33%；對(duì)照組中治愈為41 例，好轉(zhuǎn)9 例，無(wú)效0 例，治愈率82%，治療組治愈率相比于對(duì)照組更高， 但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.88，P=0.348）（見(jiàn)表1），兩組有效率均為100%。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比 治療組手術(shù)時(shí)間為（31.28±5.72）min，明顯短于對(duì)照組的（39.74±4.02）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.797，P＜0.05）；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（28.13±2.26）d，對(duì)照組的創(chuàng)面愈合時(shí)間為（30.92±2.25）d，治療組與對(duì)照組相比創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.457，P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 治療組術(shù)后24h 疼痛評(píng)分及首次排便疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低， 術(shù)后首次排便疼痛持續(xù)時(shí)間也比對(duì)照組明顯縮短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）（見(jiàn)表2）； 治療組術(shù)后出血、 術(shù)后水腫及術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組相比明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組術(shù)后出現(xiàn)2 例輕度肛門狹窄， 對(duì)照組出現(xiàn)4 例輕度肛門狹窄，兩組均未見(jiàn)中重度肛門狹窄，治療組的肛門狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.152，P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

3 討論

肛瘺是由于肛門周圍間隙的損傷、 慢性炎癥等因素引起的直腸與肛周會(huì)陰部皮膚相通的病理性管道[7]， 是目前臨床上較為常見(jiàn)的肛周良性疾病，好發(fā)于男性，男女比例1.8-9：1[8]；肛瘺無(wú)法自行愈合，需手術(shù)治療，低位單純性肛瘺患者通常直接行肛瘺切除術(shù)[9]，通過(guò)手術(shù)完全切除病灶，形成開放性創(chuàng)面，通暢引流，術(shù)后通過(guò)長(zhǎng)期換藥，使創(chuàng)面達(dá)到二期愈合， 由于術(shù)后肛門無(wú)法處于休息靜止?fàn)顟B(tài)，排氣排便均會(huì)對(duì)傷口愈合造成影響，加重患者的痛苦。 肛瘺患者合并混合痔在臨床上較為常見(jiàn)，盡管在是否同期手術(shù)上仍然存在爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的研究表明[10]，同期手術(shù)不僅可同時(shí)消除肛瘺及混合痔，避免二次手術(shù)，還能在術(shù)中切除較大痔體及瘺管兩側(cè)痔體，減輕術(shù)后痔體充血水腫。 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（EH）作為同期手術(shù)時(shí)常用的手術(shù)方式，其治療效果肯定，但造成術(shù)后創(chuàng)面多，疼痛感明顯，排便過(guò)程痛苦，其與肛瘺創(chuàng)面疊加后更加重了疼痛的程度，Pasha J Nisar 等[11]對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)和痔套扎術(shù)進(jìn)行了研究對(duì)比， 發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)的療效均可靠， 但是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的疼痛感及并發(fā)癥較套扎術(shù)多，需要更多的時(shí)間休息；來(lái)自曼蘇爾大學(xué)的Nakeeb AM 教授[12]也得出了相似的結(jié)論， 他對(duì)750 例痔套扎術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究， 發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)疼痛、 出血等輕度并發(fā)癥的僅6.93%的患者，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者；因此我們有理由相信，自動(dòng)彈力線套扎術(shù)（RPH）作為痔套扎術(shù)中的一種創(chuàng)新性新療法， 同樣可以在肛瘺合并混合痔患者的同期手術(shù)中有良好的療效， 并且可以進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比（例）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評(píng)分及持續(xù)時(shí)間比較（x±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況[例(%)]

自動(dòng)彈力線套扎術(shù)[13]是利用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器進(jìn)行負(fù)壓吸引， 吸住需要套扎的痔體組織或者痔上粘膜組織， 在根部利用彈力線進(jìn)行結(jié)扎，通過(guò)彈力線的收緊作用，使痔體缺血，繼而壞死、萎縮，最后脫落，同時(shí)由于局部慢性炎癥改變，可使肛墊上提并固定。 而彈力線作為一種具有獨(dú)特雙層結(jié)構(gòu)的新型材料[14]，表面可產(chǎn)生較大的摩擦力，強(qiáng)度也更高，套扎后較少出現(xiàn)滑脫及斷裂，而且手術(shù)過(guò)程中還能進(jìn)一步抽緊彈力線， 縮小套環(huán)孔的直徑，使組織套扎更牢固，不易滑脫，術(shù)后組織脫落產(chǎn)生的潰瘍面也極小，此外，由于彈力線在收緊之后可以做到極度緊縮， 使其可以直接作用于內(nèi)痔或粘膜的出血點(diǎn)，起到機(jī)械性止血作用。本研究發(fā)現(xiàn)， 治療組與對(duì)照組的治療有效率均為100%，治愈率雖然高于對(duì)照組，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是治療組具有更顯著的臨床價(jià)值：⑴治療組的手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，體現(xiàn)了自動(dòng)彈力線套扎術(shù)更加遵循微創(chuàng)的外科手術(shù)理念，患者手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)時(shí)間快，療效顯著； ⑵治療組術(shù)后24h 疼痛評(píng)分及首次排便疼痛評(píng)分均比對(duì)照組低， 術(shù)后首次排便疼痛持續(xù)時(shí)間也比對(duì)照組明顯縮短， 表明自動(dòng)彈力線套扎術(shù)可顯著減少患者的疼痛體驗(yàn)， 這與其較大程度的保留了肛墊以及齒狀線周圍粘膜的完整性， 減少肛周的創(chuàng)面，使創(chuàng)面由開放轉(zhuǎn)為閉合有關(guān)；⑶治療組術(shù)后出血、 水腫、 復(fù)發(fā)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組， 表明自動(dòng)彈力線套扎術(shù)可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，有利于改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)、加快術(shù)后康復(fù)，提高患者對(duì)治療的滿意度；⑷值得注意的是，治療組出現(xiàn)了2 例輕度肛門狹窄的患者，應(yīng)盡量避免， 目前考慮可能是因?yàn)閺椓€收緊力度過(guò)大， 在行痔上粘膜多點(diǎn)位套扎時(shí)形成直腸下端粘膜環(huán)[15]，我們術(shù)中進(jìn)行多點(diǎn)位套扎時(shí)可通過(guò)減少負(fù)壓來(lái)避免形成粘膜環(huán)，即使形成后，也可通過(guò)術(shù)中擴(kuò)肛的形式來(lái)消除，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述， 自動(dòng)彈力線套扎術(shù)在低位單純性肛瘺合并混合痔的患者中療效肯定，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率低，值得進(jìn)行臨床推廣。