辛思明，鄭九生，曾曉明，周群，王小蘭，熊賢海，蔣冰，湯輝，劉桂榮蔡力紅，余竹平，江萍，藍瑩0，付蘭蘭

（1. 江西省婦幼保健院產科，南昌330006；2. 江西省九江市婦幼保健院, 九江332000；3. 江西省南昌市第一醫(yī)院，南昌330006；4.江西省南昌市第三醫(yī)院，南昌330006；5.江西省宜春市婦幼保健院，宜春336000；6.江西省贛州市婦幼保健院，贛州341000；7.江西省上饒市人民醫(yī)院，上饒334000；8.江西省修水縣婦幼保健院，修水332400；9.江西省上栗縣婦幼保健院，上栗337009；10.江西省于都縣婦幼保健院，于都342300；11.江西省石城縣人民醫(yī)院，石城342700）

羊水栓塞(amniotic fluid embolism AFE)是一種極兇險的罕見產科并發(fā)癥，具有起病急驟、難以預測及預防的特點， 易導致孕產婦及圍產兒死亡等災難性后果[1]。2018 年7 月國家衛(wèi)健委婦幼司公布的一項有關我國孕產婦主要死因構成比的數據顯示：產后出血、妊娠期高血壓疾病及羊水栓塞是我國孕產婦死亡的三大主要原因，隨著圍產保健技術水平的不斷提升，近年來因產后出血、妊娠期高血壓疾病等致死的病例明顯減少，而羊水栓塞占孕產婦死因的構成比卻居高不下，已成為首位或第二位死因[2,3]。 為保障母嬰生命安全，有效降低因羊水栓塞致死的孕產婦人群數量是我國圍產醫(yī)務者的工作重點。 基于羊水栓塞具有病因及發(fā)病機制不明、臨床表現多樣化的特點， 且當前學術界的共識是無法通過改變產科處理來預防其發(fā)生的[4]，故建立快速有效地羊水栓塞急救技術規(guī)范是我們工作的突破點。

自2002 年來，我院開始對羊水栓塞的急救技術進行探討，經過不斷的經驗總結，建立了“羊水栓塞急救技術流程”，2017 年我院正式將該項技術在省內13 家醫(yī)院產科進行較大范圍推廣應用，有11 家醫(yī)院提供了近6 年完整的推廣情況及病例資料記錄， 現將這11 家醫(yī)院的將推廣情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月1 日-2019 年10月31 日在江西省婦幼保健院、 南昌市第三醫(yī)院、南昌市第一醫(yī)院、贛州市婦幼保健院、九江市婦幼保健院、上饒市人民醫(yī)院、宜春市婦幼保健院、于都縣婦幼保健院、上栗縣婦幼保健院、石城縣人民醫(yī)院及修水縣婦幼保健院等11 家醫(yī)院產科搶救的羊水栓塞病例作為研究組， 采用羊水栓塞急救技術流程進行搶救； 將2014 年1 月1 日-2016 年12 月31 日上述11 家醫(yī)院搶救的羊水栓塞病例為對照組，按傳統(tǒng)方法進行羊水栓塞搶救。研究組13例，年齡（34.30±5.53）歲，孕周（37.92±2.14）歲，經產婦10 例，初產婦1 例，產前發(fā)病者8 例，產后發(fā)病者5 例，剖宮產分娩7 例，產鉗助產3 例，正常陰道順產3 例。 對照組病9 例，年齡（33.56±4.16）歲，孕周（38.33±2.40）周，均為經產婦，產前發(fā)病者5 例，產后發(fā)病者4 例，剖宮產分娩7 例，產鉗助產2 例。 兩組研究對象年齡及孕周比較無統(tǒng)計學差異。

1.2 羊水栓塞的診斷標準及診斷方法 參照2018年中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組發(fā)布的羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識[5]，即診斷羊水栓塞需要符合以下5 條： ⑴急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停；⑵急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止；⑶凝血功能障礙： 有血管內凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因； ⑷上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產術、刮宮術、或者產后短時間內（多數發(fā)生在胎盤娩出后30min 內）；⑸對于上述出現的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。 不推薦任何實驗室診斷用于確診和排除羊水栓塞，血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心電圖、心肌酶譜、胸片、超聲心動圖、 血栓彈力圖和血流動力學監(jiān)測等有助于羊水栓塞的診斷、病情監(jiān)測和治療[6]。

1.3 研究方法

1.3.1 技術推廣應用措施 ⑴2017 年3 月31 日舉辦培訓班，參加人員為各應用單位，每個單位至少有1 名產科醫(yī)生、1 名助產士和1 名麻醉師參加，由我院指導培訓內容。 培訓內容包括：課題負責人講解羊水栓塞急救技術流程， 產房曾曉明主任講解5min 緊急剖宮產，麻醉科周群主任講解搶救過程中呼吸循環(huán)監(jiān)護及生命支持； ⑵深入基層實地指導，3 年來， 課題組參研人員分別到了九江市婦幼保健院、 贛州市婦幼保健院、 宜春市婦幼保健院、上饒市人民醫(yī)院、修水縣婦幼保健院、于都縣婦幼保健院、 南昌市第三醫(yī)院及南昌大學第三附屬醫(yī)院講解，參加病例討論會，總結推廣應用過程經驗和解決存在的問題；⑶遠程指導搶救，當推廣應用單位發(fā)生羊水栓塞病例搶救， 及時給予電話遠程指導； ⑷組織我院專家親自參加推廣應用單位患者搶救。

1.3.2 研究組按照羊水栓塞急救技術流程[7]進行搶救 ⑴對參加本項研究的11 家醫(yī)院相關人員進行了羊水栓塞急救技術培訓， 確保參與課題人員掌握了本項技術和實施方案， 所有羊水栓塞病例嚴格按照技術流程實施搶救；⑵11 家醫(yī)院均建立“醫(yī)院羊水栓塞5 人現場急救小組”制度，小組成員包括護士或助產士3 人， 產科醫(yī)生1 人及麻醉師1人等至少5 人， 所有參加搶救成員均熟料掌握羊水栓塞急救技術流程，一旦發(fā)生羊水栓塞，現場急救小組成員快速到達現場，展開緊急搶救;⑶處理措施分為緊急處理措施和積極處理措施[7]。

13.2.1 緊急處理措施 予面罩給氧維持SaO2≥95%，如SaO2＜95%時，麻醉師立即氣管插管正壓給氧。 如心率、血壓急劇下降，給予腎上腺素1mg 靜推,如心跳驟停,立即心肺復蘇;迅速建立靜脈通道，使用解除肺動脈高壓及抗過敏藥物；肝素25-50mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，靜脈滴注，如處于產后出血期，則不用肝素。

1.3.2.2 積極處理措施 執(zhí)緊急處理措施后， 立即進行積極產科處理。 積極產科處理：在第一產程或第二產程無法立即陰道分娩者， 即使病情尚不穩(wěn)定，均應迅速剖宮產結束分娩；難以控制的嚴重產后出血，果斷行子宮切除術。 產科處理同時啟動產科大量輸血方案。 麻醉師實施頸內靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓，指導輸液。

1.3.3 對照組 按照婦產科學[8]羊水栓塞處理原則進行搶救。

1.3.4 設計羊水栓塞病例登記表 規(guī)范登記表內容及觀察指標， 各單位發(fā)生羊水栓塞病例按規(guī)定要求完成登記表后發(fā)送至我院課題組負責人。

1.4 統(tǒng)計學分析方法 用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用構成比表示， 計數資料的比較用卡方檢驗的Fisher 精確概率法及似然比卡方檢驗， 以P＜0.05作為有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 11 家醫(yī)院近6 年來羊水栓塞的發(fā)生情況 本研究跨時6 年，參與單位11 家，共計分娩370103人次，羊水栓塞22 例，羊水栓塞發(fā)生率為5.93/10萬：其中2014 年1 月至2016 年12 月分娩181518次， 羊水栓塞9 例；2017 年1 月至2019 年10 月31 日分娩188585 次，羊水栓塞13 例，見表1。

表1 近6 年間11 家醫(yī)院羊水栓塞發(fā)生情況

2.2 采用羊水栓塞急救技術流程前后羊水栓塞患者母嬰結局的比較 本研究中22 例羊水栓塞孕產婦的結局： 嚴重產后出血16 例， 其中研究組11例，對照組5 例，子宮切除共12 例，研究組9 例，對照組3 例，孕產婦死亡共4 例，研究組1 例，對照組3 例， 研究組嚴重產后出血率及子宮切除率較對照組升高，孕產婦死亡率較對照組下降，差異無明顯統(tǒng)計學意義；圍產兒結局：產前即發(fā)生胎死宮內研究組有3 例，對照組1 例，研究組高于對照組，新生兒窒息率研究組低于對照組，差異亦無統(tǒng)計學意義。 見表2。

2.3 研究組死亡病例 患者,36 歲，經產婦，因停經39+5 周，呼之不應10min 于2：58 入院。入院查體：血壓00/00mmHg 血氧60%，心率30 次/min，面色青紫，四肢末梢紫紺，牙關緊閉，四肢肌肉緊張，雙肺可聞及少許濕羅音。 ?？魄闆r：胎心音未聞及，強直性宮縮，無間歇，消毒內診：頸管未消，宮口容二指，水囊未及，見少許清亮羊水，先露頭，棘上3cm。 考慮羊水栓塞，立即面罩加壓給氧，行胸外按壓，予腎上腺素1mg 靜脈注射，同時通知5 人現場急救小組到場，3：10 患者生命體征： 血壓50/20mmHg、血氧60%、心率35 次/min。 行氣管插管，配合胸外按壓，再次予腎上腺素1mg 靜脈推注，同時建立靜脈通道，予地塞米、松罌粟堿、氨茶堿靜脈推注，3：57 患者心跳停止，繼續(xù)心肺復蘇，予腎上腺素1mg 靜脈推注2 次后出現室顫，04:04 予電除顫，心率恢復至112 次/min，血氧飽和度68%，血壓55/27mmHg，做術前準備。4：07 患者心率下降至50 次/min， 再次予腎上腺素2mg 靜脈推注強心及去甲腎上腺素升壓治療。4：10 行剖宮取胎術，術中子宮收縮差，胎盤未剝離，4：21 患者心率再次轉變?yōu)槭翌?，予電除顫?：26 心率仍未恢復正常，繼續(xù)予電除顫，持續(xù)胸外按壓，持續(xù)搶救2h20min，5:18患者生命體征無恢復， 呼吸0 次/min， 心率0 次/min，血壓0mmHg，5:20 分宣布死亡。

表2 2 組研究對象母嬰并發(fā)癥及結局比較[n(%)]

3 討論

3.1 羊水栓塞的臨床特點及早期識別 羊水栓塞極其兇險罕見， 有關其發(fā)生率的報道在不同時間段及不同國家有較大差異， 這與對該疾病的認識程度及診斷標準不一有關。 以往的研究報道北美地區(qū)羊水栓塞的發(fā)生率約為1/12953 例分娩,歐洲地區(qū)的為1/53800 例分娩[9]，2002 年至2011 年我院羊水栓塞發(fā)生率為1/9445[10]?，F有的文獻報道稱[11]羊水栓塞的發(fā)病率約為1.9-6.1/10 萬， 死亡率19%-86%。 本研究組羊水栓塞發(fā)生率為6.89/10萬，死亡率為7.69%；對照組羊水栓塞發(fā)生率為4.96/10 萬，死亡率為33.33%。

羊水栓塞通常起病急驟，難以預見。 所有可能增加羊水及胎兒成分進入母體機會的情況都是發(fā)生羊水栓塞的高危因素，包括剖宮產、會陰切開等手術操作；前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等胎盤異常；宮頸裂傷、子宮破裂、子癇、羊水過多、多胎妊娠及高齡等。 對于縮宮素點滴誘發(fā)的過強宮縮是否是羊水栓塞的高危因素目前仍存在爭議。 約70%的羊水栓塞發(fā)生在第一、 二產程中，11%發(fā)生在陰道分娩后，19%發(fā)生在剖宮產手術中。 2002 年至2011 年間我院發(fā)生的9 例羊水栓塞病例中有5例發(fā)生在第一產程，2 例發(fā)生在第二產程，2 例發(fā)生在剖宮產術中[10]。 楊光英等[12]報道的23 例子羊水栓塞病例中， 有2 例發(fā)生在臨產前，6 例發(fā)生在產后，6 例發(fā)生在產程中，9 例發(fā)生在剖宮產術中。

要做到早期識別羊水栓塞， 除了了解其高危因素和起病時機外， 更為重要的是掌握羊水栓塞的臨床癥狀。 30%-40%羊水栓塞孕產婦起病初期會出現一系列非特異性的臨床癥狀， 主要表現為一過性的呼吸急促，憋氣、發(fā)冷、頭暈、心慌、針刺樣感覺、惡心、嘔吐；如羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，首發(fā)表現可表現為胎心減速，基線變異消失、胎兒心動過緩。 典型羊水栓塞表現為“三聯(lián)征”：⑴急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停；⑵急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止；⑶凝血功能障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血， 但無其他可以解釋的原因。 首發(fā)表現為急性肺動脈高壓，即在產程中或胎兒娩出后出現喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡[13-15]，從首發(fā)癥狀到心跳驟停的時間為0-140 min，平均為37 min[16]，因DIC 引起的嚴重產后出血一般發(fā)生在首發(fā)表現后10-30 min[17]；或表現為胎兒娩出后即刻大量難治性產后出血[18]，隨即出現低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀， 在臨床上更易誤診為宮縮乏力性產后出血而延誤處理， 從首發(fā)表現出現到心跳驟停的平均時間為102 min[16]。

本研究組13 例，以呼吸循環(huán)功能衰竭為首發(fā)癥狀的10 例，2 例出現了心跳驟停，其中1 例產婦死亡，另1 例產婦存活，但出現嚴重產后出血，出血量高達6000ml；以嚴重產后出血、DIC 為首發(fā)表現者3 例， 其中2 例表現為無明顯誘因出現穿刺點滲血及血尿， 難治性嚴重產后出血。 對照組9例，以呼吸循環(huán)功能障礙為首發(fā)癥狀的8 例，其中3 例出現了心跳驟停，產婦均死亡；以DIC 為首發(fā)表現者1 例，該患者因胎兒窘迫行剖宮產，手術中出血900ml 即出現了凝血功能障礙。

3.2 羊水栓塞的救治現狀 羊水栓塞為短時間內大量羊水進入母體血循環(huán)， 迅速出現嚴重的肺動脈高壓，急性右心功能衰竭，進而左心排出量急劇減少，進一步導致肺水腫、通氣障礙和呼吸衰竭，出現嚴重的低氧血癥甚至是心跳驟停[19]。盡管近年來，圍產醫(yī)學搶救技術明顯提高。 但羊水栓塞患者死亡率搶救成功率仍然很低，其原因有：⑴救治不夠及時：80%羊水栓塞發(fā)生在產房， 起病時間大多在胎兒娩出前2h 以及胎盤娩出后30min 內，由于產房醫(yī)護人員少，特別是基層醫(yī)療保健機構，不能組織快速的現場急救； ⑵傳統(tǒng)羊水栓塞搶救流程為“抗過敏、解除肺動脈高壓和改善低氧血癥及維持血流動力學穩(wěn)定”，在這種搶救流程下醫(yī)務人員首要關注點為抗過敏治療， 而不是在第一時間針對患者的呼吸循環(huán)功能衰竭進行救治； ⑶羊水栓塞難以預測和預防，一旦發(fā)生，不能及時搶救或搶救不規(guī)范， 是導致目前羊水栓塞搶救成功率低的根本原因。

3.3 本項目 “羊水栓塞急救技術流程” 成果特點我院建立的“羊水栓塞急救技術流程”的成果特點為：⑴成立了“羊水栓塞5 人現場急救小組”制度，院內一旦發(fā)生羊水栓塞， 能迅速組成一個多學科團隊快速到場搶救。 羊水栓塞發(fā)生突然，或非正常上班時間，特別是在夜間，啟動醫(yī)院內搶救小組成員到場及時搶救是不可能的， 必須依靠現場值班醫(yī)護人員快速開展搶救，同時呼叫醫(yī)院搶救小組。凡是開展住院分娩及急診剖宮產手術的醫(yī)療保健機構建立“羊水栓塞現場急救5 人小組”均具備條件，因為在任何時候，產科至少有2 名產科醫(yī)生值班，產房至少有2 名助產士（分別承擔接產和照顧新生兒工作），開展急診剖宮產手術至少有1 名麻醉醫(yī)師值班。 并且經常開展急救演練， 掌握急救技術。 ⑵規(guī)范搶救流程，把羊水栓塞搶救措施分為緊急處理措施和積極處理措施， 緊急處理措施包括糾正低氧血癥及維持血流動力學穩(wěn)定， 一旦發(fā)生羊水栓塞，實施緊急處理措施，保證了生命支持措施放在首位，如心跳驟停，立即實施心肺復蘇。⑶緊急處理措施后，立即進行產科處理，盡快結束分娩，在產科處理過程中，進行抗休克、糾正DIC及防治腎衰等處理。 我們提出的羊水栓塞急救技術流程符合最新發(fā)表的羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識[5]及第九版婦產科學[20]關于羊水栓塞處理首先糾正低氧血癥及維持血流動力學穩(wěn)定和緊急剖宮產終止妊娠。

傳統(tǒng)上羊水栓塞的處理原則為“抗過敏、解除肺動脈高壓和糾正低氧血癥及維持血流動力學穩(wěn)定”，這一處理原則導致了現場搶救人員往往首先使用“抗過敏及解除肺動脈高壓藥物“,而延誤了迅速采用“糾正低氧血癥及維持血流動力學穩(wěn)定”的搶救措施,導致患者低氧血癥及低血壓時間過長。3.4 本項目“羊水栓塞急救技術流程”的推廣應用效果分析 2017 年1 月至2019 年10 月，“羊水栓塞急救技術流程”成果轉移轉化項目在11 所醫(yī)院推廣應用取得了較好效果，在這3 年內11 所醫(yī)院總共診斷羊水栓塞病例13 例，搶救成功12 例，而在項目推廣應用之前的3 年內，11 所醫(yī)院總共診斷9 例，搶救成功6 例，仔細分析研究組的死亡病例， 該患者從前驅癥狀發(fā)生到出現嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙僅10min， 入院時胎兒已宮內死亡，孕婦本人血壓難以測量，出現嚴重低血氧，經過相關急救處理后從發(fā)病至死亡僅2h20min，種種跡象均表明該患者病情兇險程度高及搶救效果不佳。

羊水栓塞急救技術流程能提高羊水栓塞的搶救成功率，降低孕產婦死亡率及新生兒窒息率，盡管數據經統(tǒng)計學分析后沒有顯著差異， 這可能與羊水栓塞發(fā)生率低，病例數不足等有關。 今后我們將增加推廣應用單位，更加重視培訓，讓搶救團隊熟練掌握搶救技能，提高搶救成功率。