翁一尹 郭巨江 廖洪葉

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種以非干酪樣肉芽腫和局限在乳腺小葉間的微小膿腫病變?yōu)椴±硖卣鞯娜橄傺装Y性疾病，常見于育齡婦女。因其病因學與發(fā)病機制仍不明確，尚不能有效預防，臨床表現(xiàn)常與乳腺癌、乳腺結核、急性乳腺炎等相關疾病難以鑒別，從而導致誤診。近年來該病發(fā)病率逐漸升高，臨床治療仍存在諸多困難。如治療不當常導致病灶遷延不愈，反復發(fā)作，可繼發(fā)皮膚破潰或竇道形成，造成乳房外形不同程度的破壞，嚴重者可導致全乳切除，給患者造成了巨大的精神負擔。本文回顧性分析了2009年1月—2014年8月期間本科收治的105例肉芽腫性小葉性乳腺炎患者的臨床病理特征、診治方法和治療效果，以期能增加臨床醫(yī)生對本病的認識?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2014年8月廈門市婦幼保健院乳腺外科收治的病歷資料完整的GLM患者105例。納入標準：經治療前空心針穿刺病理或術后常規(guī)病理確診為GLM。均為女性，年齡22～58歲，平均（33.51±5.44）歲。發(fā)病至就診時間1天～5年，中位時間30天。104例（99.05%）患者有生育史，于產后6個月～29年發(fā)?。ㄖ形粫r間2年）。30例（28.57%）患者BMI＞24 kg/m2。1例女性無生育史但有長期服用抗精神病藥物史。13例（12.38%）產后未哺乳。5例在發(fā)病前有明確的乳房外傷史，2例為二次妊娠期發(fā)病，1例伴有經病理確診的下肢結節(jié)性紅斑。本組105例患者均以乳腺腫塊就診，多為急性起病，表現(xiàn)為單純腫塊型57例（54.29%），腫塊質地硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，伴壓痛，病灶直徑范圍可從0.5～15.0 cm不等，中位病灶直徑約5 cm，典型病例表現(xiàn)為從乳頭后方向外側延伸的扇形腫物，可累及一個或多個象限。也可為局限性腫物。均為單側發(fā)病，伴膿腫形成48例（45.71%）。97例（92.38%）伴有不同程度的疼痛。29例（27.62%）伴有乳頭內陷。

1.2 治療方法

糖皮質激素使用方法：甲潑尼龍片起始劑量20 mg/d，每1～2周依次減量至16、12、8、4 mg/d至停藥。初診病灶直徑＜2 cm或有糖皮質激素使用禁忌證（如活動性消化道潰瘍、控制不良的高血壓、精神病、真菌或病毒感染）或患者拒絕使用糖皮質激素時，直接手術。超聲下以有膿腫形成先行切開引流術。切開引流術在術中超聲引導下進行，病灶范圍超過一個象限時需全身麻醉，先以血管鉗鈍性分離貫通各個較大膿腔，再手診是否有質硬腺體組織，用圓刀放射狀縱行剖開質疑腺體及超聲下可疑低回聲結節(jié)/導管擴張觀察有無膿灶。因該病多伴有多發(fā)微小膿腫，務必做到徹底切開引流。雙氧水、稀碘伏水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，紗布填塞止血。術后每1～2日換藥1次，超聲復查，若有可疑病灶需及時在局麻下用血管鉗鈍性探查引流。病灶切除及麥默通微創(chuàng)手術病灶切除范圍包括觸診可捫及的病灶、肉眼可見的壞死肉芽腫樣組織、積乳和擴張導管等炎性病灶及皮膚損害、術中超聲下任何的可疑低回聲結節(jié)/導管擴張及周邊0.5 cm內的正常組織。

1.3 觀察指標

觀察不同治療方式的同側復發(fā)率及對側再發(fā)率。治愈指確診后到臨床癥狀消失或手術治療傷口愈合后，經超聲檢查后未發(fā)現(xiàn)病灶；復發(fā)是指從最初的臨床癥狀消失或手術切除病灶后患側乳腺再次出現(xiàn)相同的癥狀，且經病理學確診為肉芽腫性乳腺炎。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 20.0 數(shù)據(jù)包處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（s）表示，計數(shù)資料采用（n，%）表示。

2 結果

在105例患者中，有90例（85.71%）患者接受了糖皮質激素治療。其中5例患者經藥物治療后治愈，4例患者在病灶縮小后行麥默通微創(chuàng)旋切術后治愈。4例患者在接受糖皮質激素治療+切開引流術后治愈。2例患者因病灶范圍廣泛，侵及幾乎整個乳房，接受了皮下腺體切除術，并且其中1位患者接受了II期背闊肌肌瓣乳房再造術。1例患者在切開引流術后行麥默通微創(chuàng)旋切術，其余患者接受了切開引流+病灶切除（伴明顯膿腫形成者）或病灶切除（不伴明顯膿腫形成或微膿腫無法引流者）。另外未接受糖皮質激素治療的患者中，4例患者接受了麥默通微創(chuàng)切除手術，其余患者接受了切開引流+病灶切除（伴明顯膿腫形成者）或病灶切除（不伴明顯膿腫形成或微膿腫無法引流者）。

圖1 105例GLM患者治療經過

中位隨訪時間71個月，7例（7/105，6.67%）患者出現(xiàn)復發(fā)，中位復發(fā)至手術時間間隔2個月（1～5個月），其中1例患者在二次手術治愈的一年后再次出現(xiàn)同側復發(fā)。10例（10/105，9.52%）患者出現(xiàn)對側乳腺肉芽腫性小葉炎病灶，中位發(fā)病至手術時間間隔10個月（1～26個月）。見圖1。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

目前引起該病的確切因素尚不清楚，多數(shù)學者認為其屬于自身免疫性疾病[1]，發(fā)病機制可能為積存變質的乳汁所致的免疫反應或超敏反應，因此臨床上主要應用糖皮質激素治療，有效率約77%。也有文獻提出GLM存在細菌感染的證據(jù)，其中kroppenstedtii棒狀桿菌與該病的關系似乎較為密切[2]。

3.2 診斷

肉芽腫性小葉性乳腺炎臨床及影像學表現(xiàn)易與乳腺癌及乳房結核混淆，術前誤診率可達50%以上。GLM缺乏診斷的金標準，主要結合臨床表現(xiàn)、組織病理學和輔助檢查進行綜合分析，在排除乳腺結核和特異性肉芽腫性病變的基礎上作出診斷[3-4]。有文獻報道，大部分的患者在產后5年內發(fā)病[4]。本組病例與之相符。彩超下向組織間隙伸展呈管道狀、條索狀分布的低回聲病變區(qū)以及多個散在分布的薄壁囊狀、大小不等、部分形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)為該病的特異性表現(xiàn)[5-6]。超聲造影表現(xiàn)為均勻性高增強伴或不伴無增強，邊界較清晰，且高增區(qū)局限Cooper韌帶內的腺體層中，同時在皮下脂肪層可觀察到沿Cooper韌帶走行的血管。彈性成像示病灶質地較軟，可為與乳腺癌鑒別提供一定診斷價值[7]。本病的鉬靶表現(xiàn)缺乏特異性[8]。對于病變范圍廣泛、藥物治療效果欠佳的病灶，超聲、鉬靶聯(lián)合MRI檢查有助于鑒別診斷及明確病灶范圍和對側乳腺受累情況[9]。

3.3 治療

肉芽腫性小葉性乳腺炎的最佳治療方案尚存爭議。多數(shù)專家認為應先用激素縮小病灶，然后再手術，不但可切除病灶、減少復發(fā)，而且可保持乳房的美觀。抗生素雖然可緩解部分患者疼痛，但不能徹底治愈病變。小部分患者（本組病例僅4.76%）可使用單純皮質類固醇治愈，但不良反應明顯，減量或停藥后病情容易反復，最終使病情加重難以控制。因此對于就診時或保守治療后病變范圍局限的GLM應盡早行乳腺病灶切除術。既往文獻資料顯示，手術后仍有大約25%的局部復發(fā)率，尤其是尚處于炎癥急性期的病灶，導致兩次甚至多次的手術方可徹底治愈[1,3]。本組所有接受手術的病例中，同側復發(fā)率為6.67%。筆者認為降低術后復發(fā)率的關鍵在于術中徹底清除所有病灶。

已有超聲引導下真空輔助微創(chuàng)旋切技術用于乳腺炎癥性疾病的報道[10]，本組病例中有9例患者選用了微創(chuàng)旋切手術，均未見復發(fā)，最大程度的保證了患乳的美觀。伴有明顯膿腫形成的患者，可以在穿刺抽膿的基礎上，聯(lián)用廣譜抗生素+甲硝唑聯(lián)合類固醇激素治療[11]。亦可見單純切開引流治愈該病的報道[12-13]。

綜上所述，肉芽腫性小葉性乳腺炎的病因學與發(fā)病機制仍不明確，尚不能有效預防。具有各種原因引起的具有乳汁淤積基礎的非哺乳期女性，在產后5年內出現(xiàn)乳房急性疼痛性腫物或膿腫，應及時考慮到GLM的可能性。皮質類固醇激素聯(lián)合手術目前仍是治愈GLM的主要手段。如何提高治療效果、降低治療后的乳房美學缺憾是臨床醫(yī)生面臨的主要困難。對于選擇性病例，可以考慮使用超聲引導下真空輔助微創(chuàng)旋切技術或乳房重建技術保留乳房外形的美觀。