韓超

肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東肇慶 526040

腎癌是起病于腎實(shí)質(zhì)泌尿管上皮的一種惡性疾病，其缺乏典型臨床癥狀，約60%的患者無(wú)癥狀，多數(shù)患者是在健康查體時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有癥狀者以血尿、腰痛最常見(jiàn)[1]。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)是臨床治療該疾病的常用術(shù)式，其根據(jù)入路方式不同分經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)、經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)，2 種入路方式各有優(yōu)缺點(diǎn)， 目前臨床尚缺乏嚴(yán)格的選取標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。 該研究方便選取2015 年1月—2018 年2 月該院腎癌患者60 例， 通過(guò)手術(shù)情況、并發(fā)癥、預(yù)后情況等方面探討上述2 種入路方式治療腎癌的臨床效果，旨在為臨床實(shí)踐提供更多指導(dǎo)。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的腎癌患者60 例，按治療方案分經(jīng)腹組（n=30）、經(jīng)腰組（n=30）。經(jīng)腹組男 17 例，女 13例；年齡 24～67 歲，平均年齡（45.61±9.35）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.7～26.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.76±1.65）kg/m2；其中左側(cè) 18 例， 右側(cè) 12 例； 腎臟上極 10 例， 下極 9例，中部 11 例。 經(jīng)腰組男 16 例，女 14 例；年齡 24～69歲，平均年齡（46.02±9.40）歲；體質(zhì)量指數(shù) 18.6～26.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.65±1.70）kg/m2，其中左側(cè) 17 例，右側(cè) 13 例；腎臟上極 9 例，下極 9 例，中部 12 例。 兩組基礎(chǔ)資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；單側(cè)病變；AJCC 分期T1～T2 期；患者、家屬知情該研究并簽署同意書(shū)。 ②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴傳染性疾病者；凝血系統(tǒng)異常者。

1.3 方法

均完善血、尿常規(guī)、MRI 等檢查。 ①經(jīng)腹組予以經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)，全麻，健側(cè)臥位，平臍腹直肌外緣穿刺建氣腹（13～15 mmHg），置入 trocar（10 mm）、觀察鏡（30°），自肋緣下鎖骨中線、平臍鎖骨中線置trocar（10 mm） 及相關(guān)器械， 根據(jù)情況自平臍腋前線穿刺置trocar（10 mm），從結(jié)腸肝曲或脾曲開(kāi)始，沿升或降結(jié)腸旁溝將側(cè)腹膜、部分肝或脾結(jié)腸韌帶切開(kāi)。 分離腎周筋膜，顯露、游離腎臟、腎蒂，分離腎蒂附近血管鞘、結(jié)締組織，于腎門(mén)上緣尋找腎臟動(dòng)脈，并游離1.5～2 cm，以大號(hào)hem-o-lok、鈦夾夾閉腎動(dòng)脈，切斷；游離腎靜脈、屬支，以hem-o-lok 夾閉，剪斷；游離腎周筋膜、腎臟前壁；腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)超聲刀輔助分離至腎蒂，外側(cè)分離至與髂血管水平，腎周筋膜切開(kāi)，分離輸尿管，雙重鈦夾夾閉，離斷，標(biāo)本自延長(zhǎng)第1 操作孔取出。 ②經(jīng)腰組予以經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)，全麻，健側(cè)臥位，腰部建立套管操作孔（10 mm、3 個(gè)），先自 Gerota 筋膜、腰大肌筋膜后層間隙分離至中線，再游離至內(nèi)側(cè)；右側(cè)操作先尋找腔靜脈， 左側(cè)操作先尋找輸尿管或生殖腺靜脈作為解剖標(biāo)志， 往上分離尋找腎蒂； 分離腎蒂附近結(jié)締組織、血管鞘，游離腎動(dòng)脈2～3 cm，在近心端、遠(yuǎn)心端分別夾持2 個(gè)、1 個(gè)hem-o-lok；剪斷腎動(dòng)脈，深面游離腎靜脈、屬支，并以hem-o-lok 夾閉，剪斷；游離腎前壁，分離腎周筋膜， 超聲刀輔助分離腎周筋膜上極內(nèi)側(cè)-腎蒂，輸尿管分離至與髂血管水平，雙重鈦夾夾閉，離斷，延長(zhǎng)操作孔，取出腎標(biāo)本。 均由相同高年資、專(zhuān)科醫(yī)師嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)程操作。 術(shù)后均常規(guī)抗感染治療3 d，并予以相同放化療治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、禁食時(shí)間、住院時(shí)間）。 ②統(tǒng)計(jì)兩組胸膜損傷、切口脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率。 ③隨訪1 年觀察兩組預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)腰組長(zhǎng)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)腹組術(shù)中失血量、禁食時(shí)間、住院時(shí)間與經(jīng)腰組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）禁食時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）經(jīng)腹組（n=30）經(jīng)腰組（n=30）t 值P 值167.34±27.81 151.29±26.35 2.295 0.025 179.64±38.76 175.64±39.02 0.398 0.692 2.76±1.01 2.90±1.13 0.506 0.615 6.76±1.02 6.68±1.05 0.299 0.766

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

經(jīng)腹組胸膜損傷1 例，切口脂肪液化1 例；經(jīng)腰組切口脂肪液化1 例。 經(jīng)腹組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%（2/30）與經(jīng)腰組3.33%（1/30） 對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.000，P=1.000）。2.3 預(yù)后情況

隨訪1 年，無(wú)脫落病例，均有效隨訪。 均無(wú)病死病例，經(jīng)腹組未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，無(wú)復(fù)發(fā)，經(jīng)腰組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1 例，為T(mén)2 期患者。 以確切概率法計(jì)算，經(jīng)腹組轉(zhuǎn)移率 0.00%（0/30）與經(jīng)腰組 3.33%（1/30）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.243，P＞0.05）。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及器械的完善，腹腔鏡輔助腎癌根治術(shù)已逐漸發(fā)展成臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)主要有經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)、 經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)2 中術(shù)式，前者穿刺點(diǎn)可選性范圍大，解剖標(biāo)志明確，能提供最佳操作空間，尤其適于處理較大病灶，且出現(xiàn)副損傷時(shí)易于處理，同時(shí)能實(shí)施淋巴結(jié)清除術(shù)，但臨床報(bào)道，其存在損傷腹腔臟器、腸管的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。 我國(guó)開(kāi)展經(jīng)腰入路較多，手術(shù)操作熟悉，能迅速、直接處理腎動(dòng)脈，且可降低損傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)，但受腹膜后脂肪影響不易操作體積較大病灶[6]。學(xué)者Liang M 等[7]研究表明，經(jīng)腹入路能縮短術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間，學(xué)者葉雄俊等[8]研究顯示，經(jīng)腰入路在手術(shù)操作時(shí)間上更具優(yōu)勢(shì)，上述研究均指出，不同入路下術(shù)中失血量、并發(fā)癥方面對(duì)比無(wú)差異。

該研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹組術(shù)中失血量、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率6.67%與經(jīng)腰組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 而經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)腰組長(zhǎng)（P＜0.05），學(xué)者寧忠運(yùn)等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間 (153.5±47.4)min 較經(jīng)腰腎癌根治術(shù)(135.5±34.2)min 長(zhǎng)，而術(shù)中失血量(102.7±38.1)mL 與經(jīng)腰腎癌根治術(shù)(125.1±53.5)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2 種入路方式治療腎癌均具有可操作性，并發(fā)癥發(fā)生率低， 而經(jīng)腹組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因是能同時(shí)對(duì)病變淋巴結(jié)進(jìn)行清除， 更符合無(wú)瘤技術(shù)的操作原則，利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 該研究隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹組無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，無(wú)復(fù)發(fā)，經(jīng)腰組出現(xiàn)1 例肺轉(zhuǎn)移，二者轉(zhuǎn)移率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與該研究樣本容量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，多中心研究。 此外，在經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)方面，該研究總結(jié)以下幾點(diǎn)：①該術(shù)式在操作中能及時(shí)清掃淋巴結(jié)，可更充分的根治病灶，且能在Gerota 筋膜外分離切除腎單位、附近筋膜、脂肪等，操作更直接，與標(biāo)準(zhǔn)腎癌根治術(shù)要求相符[10]；②必要時(shí)能增加trocar，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)顯露欠清晰、腹腔粘連，難以繼續(xù)手術(shù)時(shí)，能及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或增加trocar，如右腎切除時(shí)，若肝臟遮蓋術(shù)區(qū)，此時(shí)可在劍突下增加trocar（5 mm），引導(dǎo)拉鉤或抓鉗拉開(kāi)肝臟，顯露術(shù)野；③腎蒂處理，目前腹腔鏡術(shù)多采取hem-o-lok 鉗夾腎動(dòng)/靜脈， 可能存在hem-o-lok 脫落致大出血的風(fēng)險(xiǎn)， 且需完全游離腎動(dòng)/靜脈，對(duì)操作要求高，而引入腔鏡用切割縫合器更便于處理腎動(dòng)/靜脈，降低操作風(fēng)險(xiǎn)[11]；④若術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并腎靜脈瘤栓，可在完全游離腎靜脈后，把瘤栓置于腎臟一側(cè)， 以確保手術(shù)范圍，Endo-GIA 輔助在瘤栓遠(yuǎn)端處理腎靜脈能獲得良好手術(shù)效果， 該術(shù)式在腎癌根治術(shù)中適應(yīng)癥更廣泛。

綜上所述， 經(jīng)腹腹腔鏡根治術(shù)與經(jīng)腰腹腔鏡根治術(shù)治療腎癌均能獲得良好手術(shù)效果， 經(jīng)腰入路手術(shù)時(shí)間略短，經(jīng)腹入路轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更易控制，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇手術(shù)方案。