郭 巍 蔣冠軍

1. 西寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科（青海 810000）；2. 北京中科京附國際男科醫(yī)學(xué)研究院（北京 100094）

早泄分為原發(fā)性及繼發(fā)性， 原發(fā)性早泄是指男性在陰道射精潛伏期少于1min，缺乏射精控制能力，同時伴隨著挫敗感以及不滿等負(fù)面情緒。 通常情況下，男性及女性雙方都會注重性生活所帶來的愉悅及欣快感，尤其男性對自身陰莖大小、 陰道內(nèi)射精控制能力及潛伏時間有著高度關(guān)注， 故絕大多數(shù)男性會為提升性生活質(zhì)量、提高自信心以及滿足性伴侶的需求而就診。 自19 世紀(jì)陰莖增粗術(shù)被報道以后， 已經(jīng)有多種外源材料應(yīng)用于陰莖增粗術(shù)當(dāng)中。 同時，來自世界各地的人類皮膚組織的脫細(xì)胞真皮制造的同種異體脫細(xì)胞移植物也已經(jīng)能夠應(yīng)用于陰莖增粗術(shù)當(dāng)中[1,2]。 脫細(xì)胞異體真皮與自體真皮相比有著一定的優(yōu)勢，例如避免自體取材部位創(chuàng)傷、手術(shù)時間等。 本文探討應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮陰莖增粗方案中對男性原發(fā)性早泄的影響及安全性，現(xiàn)將本次研究結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

對我院2017 年3 月-2019 年8 月收治的原發(fā)性早泄患者運(yùn)用陰莖神經(jīng)電生理檢查篩選， 將陰莖皮膚高敏感型及混合型早泄94 例作為本次課題研究對象，入選患者均得到患者及性伴侶的知情同意及醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)。對國際勃起功能評分問卷-5（IIEF-5）≥21 分患者，運(yùn)用測量陰莖中段周徑（疲軟）、中國早泄指數(shù)-5 評分（CIPE-5）、陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）以及患者與性伴侶的滿意度對術(shù)前、 術(shù)后3 月情況進(jìn)行詳細(xì)評估和隨訪。 本次研究中，已婚患者63 人（67%），未婚患者31 人（33%），年齡范圍在20～50 歲之間，平均年齡為（27.78±5.22）歲，病程1～12 年，平均6 年。 研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）查體確診為病理性陰莖短小癥或者患者對自身陰莖外形大小滿意度差， 并且有行陰莖延長增粗手術(shù)強(qiáng)烈意愿；（2）患者年齡在18 歲以上，且具有獨(dú)自的民事行為能力；（3）IIEF-5≥21 分，NPTR（RigiScan檢測）勃起功能正常者；（4）原發(fā)性陰莖皮膚高敏感型早泄患者，DNSEP/GPSEP 潛伏期明顯縮短， 且保守治療（外周涂抹麻醉劑及行為治療）3 月有好轉(zhuǎn)，但無明顯改善情況， 明確拒絕再接受藥物或其他方法治療者；（5） 原發(fā)性陰莖交感高興奮型與原發(fā)性陰莖皮膚高敏感型即混合型，DNSEP/GPSEP 及PSSR 潛伏期均明顯縮短，口服舍曲林50mg，每日一次，口服4 周無效；（6）有固定性伴侶，且規(guī)律性生活1 年以上；（7）外生殖器檢查及性激素檢測無異常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有既往精神病史或者不排除有精神類疾?。唬?）有Ⅰ型糖尿病或是Ⅱ型糖尿?。唬?）患者凝血功能障礙；（4）患者年齡大于50 歲；（5）患者有前列腺炎、尿常規(guī)異常者；（6）原發(fā)性陰莖交感高興奮型，即單純PSSR 潛伏期縮短者。

二、方法

（一）陰莖神經(jīng)電生理對原發(fā)性早泄患者分類及評判標(biāo)準(zhǔn)

在術(shù)前及術(shù)后3 月使用丹麥DANTEC 肌電圖/誘發(fā)電位儀分別行陰莖交感皮膚反應(yīng)（PSSR）及陰莖體感誘發(fā)電位（DNSEP/GPSEP）檢測并記錄潛伏期時間。

健康人群中PSSR 潛伏期是1514±168.3ms，DNSEP/GPSEP 潛伏期是44.40±1.82ms[3]。 本研究中我們將PSSR 潛伏期＜1289.6ms 的患者劃分為PSSR 潛伏期縮短（陰莖交感高興奮型）， 此型剔除將DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms 劃分為DNSEP/GPSEP 潛伏期縮短（陰莖皮膚高敏感型），將PSSR 和DNSEP/GPSEP潛伏期均縮短劃分為混合型。DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms （陰莖皮膚高敏感型）81 例（86.2%），PSSR 潛伏期＜1289.6ms 和DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms （混合型）13 例（13.8%）。

（二）手術(shù)方法

將DNSEP/GPSEP 潛伏期縮短及PSSR 及DNSEP/GPSEP 潛伏期均縮短的患者行陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮術(shù)。

術(shù)前清洗會陰并備皮，腰麻下常規(guī)消毒鋪巾。 距陰莖冠狀溝0.5～0.8cm 環(huán)形切開包皮，包皮過長者，同期切除多余包皮， 于Bucks 筋膜的平面剝離陰莖皮膚及淺筋膜直達(dá)陰莖根部， 充分暴露陰莖海綿體白膜及深筋膜，然后測量剝離區(qū)域陰莖長度（陰莖根部至冠狀溝下0.5cm）， 寬度為尿道海綿體邊緣外側(cè)環(huán)形陰莖海綿體距離， 將預(yù)先30m in 浸泡于生理鹽水+ 慶大霉素8萬U液中的脫細(xì)胞異體真皮（J-1 型脫細(xì)胞異體真皮，北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司） 裁剪至大小合適尺寸（一般為5*6cm），沖洗后U 形環(huán)狀包裹于雙側(cè)陰莖海綿體白膜深筋膜表面， 近端固定于陰莖根部的白膜及深筋膜處，遠(yuǎn)端固定于冠狀溝處深筋膜，均用5-0可吸收線縫合固定脫細(xì)胞異體真皮， 將包裹之脫細(xì)胞異體真皮展平后，充分固定各層，最后將陰莖皮膚淺筋膜復(fù)位，去除多余的包皮，兩層縫合內(nèi)外板切口。 陰莖體部彈力繃帶輕微加壓包扎， 維持7d。 患者術(shù)后口服7d 抗生素。充分保持局部清潔干燥，術(shù)后6 周囑正常性生活并予以心理干預(yù)治療。

三、觀察指標(biāo)

對比患者術(shù)前、術(shù)后3 月的各項(xiàng)指標(biāo)，包括分別記錄DNSEP/GPSEP 潛伏期、 陰莖中段周徑 （疲軟）、CIPE-5 評分、IELT 以及性伴侶雙方滿意度； 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，包括包皮血腫、傷口邊緣皮膚壞死以及早期龜頭麻木；陰莖無側(cè)彎；植入物外露；感染發(fā)生。 觀察患者術(shù)后IELT 顯效（≥5min）、好轉(zhuǎn)（≥2min）、無效（≤2m in）。 滿意度調(diào)查，包括非常滿意、基本滿意以及不滿意，總滿意度等于非常滿意率與基本滿意率的總和。

四、數(shù)據(jù)處理

本次研究均行SPSS20.0 軟件處理， 其中計量資料患者術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對比用（±s）的形式表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料對比用[n（%）]的形式表示，行X2檢驗(yàn)，當(dāng)兩組患者數(shù)據(jù)展現(xiàn)出明顯差異，同時數(shù)據(jù)出現(xiàn)P＜0.05 時說明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、療效自愿行陰莖增粗內(nèi)置生物套術(shù)的94 例原發(fā)性早泄患者中，陰莖增粗效果明顯，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。絕大部分患者IELT 有不同程度的延長，其中顯效53 例（56.4%）、好轉(zhuǎn)33 例（35.1%）、無效8例（8.5%），總有效率高達(dá)91.5%。手術(shù)前后GPSEP 潛伏期 分 別 為31.56±3.66ms、48.54±4.23ms， 術(shù) 后 較 術(shù) 前GPSEP 潛伏期明顯延長，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后DNSEP 潛伏期分別為34.58±2.66ms、47.54±6.23ms，術(shù)后較術(shù)前DNSEP 潛伏期明顯延長，具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）； 手術(shù)前后CIPE-5 評分分別為7.34±1.75、19.88±3.53，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察患者術(shù)后滿意程度， 對于本次手術(shù)非常滿意的患者52例，基本滿意患者32 例，不滿意患者10 例，總滿意度為89.3%，詳見表1：

表1 患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表1 患者術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

注：與手術(shù)前比較，* 為P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后3 個月 P陰莖中段周徑（疲軟）cm 6.84±0.87 8.07±0.95* 0.0004 GPSEP 潛伏期ms 31.56±3.66 48.54±4.23* 0.008 DNSEP 潛伏期ms 34.58±2.66 47.54±6.23* 0.010 CIPE-5 評分 7.34±1.75 19.88±3.53* 0.023 IELT（s） 56.4±7.82 295.8±8.78* 0.008病人滿意度 ＜50% 87%性伴侶滿意度 ＜50% 72%

二、并發(fā)癥：觀察患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率，本組94 例患者，包皮血腫1 例，經(jīng)過手術(shù)進(jìn)行血腫清除后順利恢復(fù)，傷口邊緣皮膚壞死1 例，經(jīng)清創(chuàng)后傷口愈合，無早期訴龜頭麻木現(xiàn)象，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率為2.13%。

討 論

PE 是最常見的射精障礙性疾病[4]，直接表現(xiàn)為射精過快。目前早泄被公認(rèn)的3 條解釋即①短暫的IELT；②缺乏射精控制能力；③無法令性伴侶滿意。

目前為止，早泄的發(fā)病機(jī)制還不完全明確，最初一直被當(dāng)作是一種心理性疾病， 隨著越來越多的研究及探索顯示，早泄不完全是心理疾病，還包括很多器質(zhì)性因素，例如5- 羥色胺（5-HT）受體敏感性、陰莖頭部皮膚敏感性[5]、后尿道壓力變化、一氧化氮、前列腺素、前列腺炎[6]和甲亢[7]等。其中中樞5-HT 傳導(dǎo)通路紊亂和陰莖頭皮膚高敏感性是目前公認(rèn)的兩個器質(zhì)性因素[8]。

早泄的診斷主要是根據(jù)患者的主觀描述， 主要包括IELT、 對射精的控制能力及患者本人和性伴侶的性生活滿意度。IELT 的評估在早泄診斷中被廣泛應(yīng)用，通過秒表記錄射精時間，使性生活快感受影響。CIPE-5 主要在早泄臨床試驗(yàn)研究中應(yīng)用。

陰莖神經(jīng)電生理檢查目前在早泄的診斷中已推廣應(yīng)用。 主要有陰莖體感誘發(fā)電位（SEP）、陰莖交感皮膚反應(yīng)（PSSR）和會陰部感覺閾值的參數(shù)測定。 電刺激陰莖頭及陰莖體分別產(chǎn)生GPSEP、DNSEP，該刺激在大腦相對應(yīng)的部位產(chǎn)生相應(yīng)的生物電變化， 記錄其潛伏期及波幅， 是一種評價陰莖皮膚神經(jīng)敏感性的可靠檢測手段；PSSR 是交感皮膚反應(yīng)的一種，各種刺激可引發(fā)交感汗腺運(yùn)動神經(jīng)纖維支配區(qū)域皮膚電位與電阻的改變[9]， 各種刺激→大腦皮層產(chǎn)生興奮性沖動→脊髓→T11-L3 水平進(jìn)入交感干→盆腔神經(jīng)→輸精管、精囊、后尿道和陰莖→調(diào)節(jié)陰莖勃起和引發(fā)射精[10]。

目前臨床上治療早泄的方法很多， 我們總結(jié)為3點(diǎn)①藥物對中樞的抑制： 口服SSRIs 類藥物 （達(dá)泊西丁、舍曲林、帕羅西丁等），通過阻斷軸突對5-HT 的再攝取，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT 的濃度，延長IELT[11]；②減低感受器敏感性: 包括行為治療和局部表皮涂藥[12]等；③破壞部分輸入神經(jīng)或感受器，減少性刺激信號的輸入量，減低中樞的興奮性，延緩IELT，有陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)[13]等，以此達(dá)到延長男性射精潛伏期的作用。 口服SSRIs 類藥物的有效率47.4%[14]，副作用較多；行為治療及陰莖表皮涂藥， 其實(shí)際應(yīng)用時有效性有著一定的限制， 同時還會有可能造成男性出現(xiàn)勃起功能障礙， 甚至嚴(yán)重的還會造成女性陰道麻木等依從性差情況導(dǎo)致治療效果差。

陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)是東亞國家報道的外科治療早泄的方法之一[15,16]。 這種手術(shù)方法主要是通過分離離斷陰莖背神經(jīng)多數(shù)分支， 從而降低陰莖頭敏感程度，以此實(shí)現(xiàn)最終治療效果。 選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)與藥物治療相比，這種外科手術(shù)方法是單次治療，同時更有著長期的顯效性，故而具有一定的臨床實(shí)際需求。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報道， 外科手術(shù)治療早泄的方法的有效率可達(dá)73.2%[17]。 但是這種方法也存在著一定的缺點(diǎn)和爭議，患者會出現(xiàn)局部疼痛、硬結(jié)以及遠(yuǎn)端麻木感和射精延遲甚至出現(xiàn)勃起功能障礙等現(xiàn)象[18,19]。 尤其是這種治療方法對患者所造成的神經(jīng)損傷是不可逆轉(zhuǎn)的， 而且當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)中并沒有統(tǒng)一的離斷神經(jīng)選擇優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)， 多數(shù)文獻(xiàn)中對于離斷技術(shù)的報道也存在的一定的差異性，無法形成統(tǒng)一的規(guī)范[20]。由于考慮到陰莖感覺的永久性傷害，在2014 年國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會指南中已經(jīng)提出不建議使用這種技術(shù)治療男性早泄[21]。另外一種處理陰莖背神經(jīng)技術(shù)就是消融技術(shù)， 該技術(shù)屬于一種微創(chuàng)技術(shù)， 只是通過冷凍消融術(shù)或者射頻消融來達(dá)到破壞患者陰莖背神經(jīng)的目的。 但是，消融技術(shù)對于患者的神經(jīng)損傷也是永久性的， 同時這種技術(shù)在安全性方面也存在著一定的問題，故尚未得到廣泛應(yīng)用。 綜上所述，以上各種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，雖然口服SSIRs類藥物及陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)有效率較高， 但并不是所有的早泄患者都適合行陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)或口服SSRIs 類藥物治療。

脫細(xì)胞異體真皮在泌尿外科領(lǐng)域用途廣泛[22]，姚勇[23]等對69 例使用脫細(xì)胞異體真皮支架增粗陰莖的患者進(jìn)行實(shí)際研究， 觀察到了這種技術(shù)對于增粗男性陰莖的可靠性， 同時還發(fā)現(xiàn)利用此種方法增粗陰莖后患者的性生活質(zhì)量得到極大提升。

本次研究基于降低陰莖頭敏感程度機(jī)制， 采用手術(shù)干預(yù)方法， 切口位置以及分離層次和包皮環(huán)切術(shù)相類似， 差異在于植入HADM 形成內(nèi)置生物組織套，但是包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)被證實(shí)不會對男性早泄疾病產(chǎn)生明顯影響[24]。 HADM 的植入相應(yīng)會對患者陰莖體皮膚感覺造成一定的隔離阻斷， 從而降低患者在性生活中陰莖本體的興奮性及傳導(dǎo)潛伏期，從而延長IELT。

在本次研究中， 我們將陰莖神經(jīng)電生理運(yùn)用到原發(fā)性早泄患者分類診斷中， 并將原發(fā)性早泄陰莖神經(jīng)電生理結(jié)果劃分為四類：PSSR 潛伏期縮短、DNSEP/GPSEP 潛伏期縮短、PSSR 和DNSEP/GPSEP 潛伏期均縮短、PSSR 和DNSEP/GPSEP 潛伏期均正常。將前三類定義為陰莖交感高興奮型、 陰莖皮膚高敏感型及混合型。 將陰莖皮膚高敏感型及混合型納入本研究中，混合型早泄患者術(shù)前口服舍曲林50mg， 每日一次， 連續(xù)4周進(jìn)行篩選病例。

我們應(yīng)用陰莖神經(jīng)電生理篩選出陰莖電生理篩選出DNSEP/GPSEP 潛伏期＜40.2ms （陰莖皮膚高敏感型）81 例及PSSR 潛伏期＜1289.6ms 和DNSEP/GPSEP潛伏期＜40.2ms（混合型）13 例（口服舍曲林50mg 1/日4 周），共94 例早泄患者均行陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮術(shù)手術(shù)治療， 隨訪取得了很好的臨床效果。 增粗效果100%，同時DNSEP/GPSEP 潛伏期及IELT 有不同程度的延長，其中顯效53 例（56.4%）、好轉(zhuǎn)33 例（35.1%）、無效8 例（8.5%），總有效率高達(dá)91.5%，數(shù)據(jù)差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 8 例無效患者均為混合型患者， 考慮口服SSRIs 效果差以及可能存在其他未知的早泄誘發(fā)因素，干擾了此手術(shù)治療的有效性，隨訪提示PSSR 手術(shù)前后潛伏期無明顯變化， 但DNSEP/GPSEP潛伏期較手術(shù)前有延長情況 （38.44±2.04ms、44.48±2.46）, 說明了行陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮術(shù)可以降低陰莖皮膚高敏感性。 同時，術(shù)后觀察患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率，本組94 例患者，包皮血腫1 例，經(jīng)過手術(shù)進(jìn)行血腫清除后順利恢復(fù)，傷口邊緣皮膚壞死1 例，經(jīng)清創(chuàng)后傷口愈合，無早期訴龜頭麻木現(xiàn)象，陰莖無側(cè)彎，植入物外露以及感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)概率為2.13%，對于本次手術(shù)非常滿意的患者52 例，基本滿意患者32例，不滿意患者10 例，總滿意度為89.3%。

HADM 取材于人體的皮膚組織， 通過生物技術(shù)去表皮、脫細(xì)胞、去除了引起免疫排斥反應(yīng)的抗原成分，保留了人體真皮組織的細(xì)胞外基質(zhì)和三維框架結(jié)構(gòu)，HADM 植入人體后， 具有穩(wěn)定長效的支架模板功能，宿主細(xì)胞能快速有序長入并血管化進(jìn)而實(shí)現(xiàn)組織再生，真皮基質(zhì)最終被自體組織替代。 長期來看這種治療方法有著良好的穩(wěn)定性和安全性，同時這也是人工材料不可比擬的優(yōu)點(diǎn)[26-28]。

本次研究中所采用的手術(shù)治療方法， 切口位置以及分離層次和包皮環(huán)切術(shù)相類似， 差異在于植入HADM 形成內(nèi)置生物組織套， 但是包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)被證實(shí)不會對男性早泄疾病產(chǎn)生明顯影響。 HADM 的植入相應(yīng)的會對患者陰莖體皮膚感覺造成一定的隔離阻斷，從而會對患者在性生活中陰莖本體的興奮性降低，IELT 延長，繼而實(shí)現(xiàn)最終治療效果[29,30]。

綜上所述，治療男性原發(fā)性早泄疾病中在運(yùn)用陰莖神經(jīng)電生理結(jié)果分類診斷指導(dǎo)下應(yīng)用HADM 在陰莖增粗方案中效果顯著，患者DNSEP/GPSEP 潛伏期、陰道內(nèi)射精潛伏期時間明顯增長， 同時性生活質(zhì)量顯著提升，術(shù)后無不良并發(fā)癥出現(xiàn)。 因此值得在當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用和推廣。本次研究中創(chuàng)新點(diǎn)在于運(yùn)用陰莖神經(jīng)電生理結(jié)果進(jìn)行分類診斷及隨訪，第一次所采用的手術(shù)方法即陰莖內(nèi)置脫細(xì)胞異體真皮來對治療原發(fā)性早泄的治療效果觀察，而且該種治療效果的顯著性應(yīng)當(dāng)?shù)玫揭欢ǖ闹匾暋?當(dāng)然，本研究的例數(shù)及隨訪時間短為3個月， 還需要增加樣本例數(shù)及延長隨訪時間至6 個月、12 月、24 月的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及安全性。