廣州大學醫(yī)療生物技術研究所(廣東 廣州 510006)

張文偉 翁樂逸 王建華

原發(fā)性肝細胞癌(Primary hepatocellular carcinoma，HCC)為全球常見惡性腫瘤之一，病死率位居所有腫瘤的第二位，有病程短、病情進展快及病死率高的特點[1]，數(shù)據(jù)報告顯示，全球每年約有63萬新增肝癌患者，其中50%發(fā)生在中國，我國肝癌治療形式仍十分嚴峻[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學技術不斷發(fā)展，HCC患者的治療方案日逐漸多樣化，其中經(jīng)導管肝動脈灌注化療及栓塞術(Transcatheter hepatic artery infusion chemotherapy and embolization，TACE)已成為肝癌患者重要治療方法之一，其在臨床上的應用日益普及[3]。然而原發(fā)性肝腫瘤細胞自身有超強的血管再生能力，加之腫瘤血管極其復雜以及醫(yī)生手術水平差異較大，絕大多數(shù)肝癌患者TACE術后腫瘤細胞并不能完全壞死，患者術后復發(fā)率仍較高[4]，因此，對HCC患者TACE療效和術后復發(fā)進行準確評估有重要臨床意義。本文旨在探究MRI對HCC患者TACE療效評價及其復發(fā)的預測價值，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年6月收治的65例行TACE術治療的HCC患者臨床資料，(1)入選標準：①臨床資料完整；②經(jīng)CT及腹部B超檢查確診為HCC，以右上腹及肝區(qū)疼痛不適、腹部包塊、食欲不振及消瘦乏力等為主要臨床癥狀；③年齡＞20歲；④預計生存期＞6個月；⑤手術開展前獲得患者及其家屬知情同意書，且征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。(2)排除標準：①肝內有多處轉移者；②門靜脈有明顯癌栓形成者；③妊娠期和哺乳期女性；④對本次研究中所用對比劑過敏者；⑤有TACE術禁忌癥；⑥合并有嚴重心、腎等重要臟器功能障礙；患者均于術前1-2天、術后一個月行MRI掃描檢查。65例患者，男性42例，女性23例，年齡25-60歲，平均(42.01±3.12)歲，肝癌類型：結節(jié)型31例、腫塊型24例，肝功能Child分級：A級38例、B級27例。

1.2 檢查方法 (1)MRI掃描檢查：選用飛利浦MRI掃描儀(1.5T XP超導型)，16通道相控陣體部線圈，每次檢查前15min提醒患者飲用溫水500-1000mL，采用ME-ORAO高壓注射器推注扎噴酸葡胺25mL(速率設為2.5-3mL/s)，掃描序列包含T1WI、T2WI和DWI(b=800)、MR動態(tài)增強掃描，采用MRI掃描儀自帶后處理功能軟件手動測量相關數(shù)據(jù)，在病灶前后同一層面且在術區(qū)最大面積層面對靶區(qū)ADC值進行測量，每次測量三次取平均值，測量時盡量避開鄰近膽管和偽影繼而有效減少測量誤差。(2)DSA掃描檢查：采用造影機(Siemens Artis Zeego)以及碘海醇造影劑，使用高壓性注射器推注碘海醇300mg/mL，一次性注射30-40mL；掃描完畢后將所得圖像傳送至工作站處理，由兩個副高職稱以上專業(yè)影像學醫(yī)師對圖像進行雙盲診斷。

1.3 分析指標 (1)MRI對HCC患者TACE術后殘余病灶診斷效能，以DSA檢查結果為金標準，評估MRI對HCC患者TACE術后殘余病灶診斷效能。(2)MRI顯示不同類型碘油沉積情況分析，MRI判斷術后碘油沉積狀態(tài)的Nishimine分型：碘油沉積在瘤內=Ⅰ型，碘油沉積部分缺損，缺損區(qū)多位于邊緣且密度不均勻=Ⅱ型，碘油散在沉積，累計碘油沉積≥30%=Ⅲ型，碘油少量沉積，無碘油或分布稀少，病灶內碘油沉積面積＜30%=Ⅳ型。(3)HCC患者TACE術前術后病灶ADC值比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進行χ2檢驗，計量資料()表示，組間對比行單因素方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。一致性分析采用Kappa檢驗，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。灶診斷效能 DSA檢查結果發(fā)現(xiàn)65例HCC患者中共有82個病灶，其中56個病灶存在明顯的腫瘤染色，26個病灶未見明顯腫瘤染色，以DSA檢查結果為金標準，MRI診斷HCC患者TACE術后殘余病灶的靈敏度為91.07%、特異度為69.23%、準確度為84.15%，見表1。

2.2 MRI顯示不同類型碘油沉積情況分析 MRI檢查HCC患者TACE術后不同類型碘油沉積共有9例患者碘油沉積復發(fā)類型不一致，MRI診斷不同類型碘油沉積復發(fā)與DSA診斷的一致性為89.02%(73/82)，見表2。

2.3 HCC患者TACE術前術后病灶ADC值比較 碘油沉積區(qū)ADC值較術前瘤區(qū)、腫瘤復發(fā)區(qū)明顯大，術前瘤區(qū)ADC值也明顯大于腫瘤復發(fā)區(qū)，差異顯著(P＜0.05)，見表3。

2.4 典型病例影像學圖片處理 見圖1-2。

2 結 果

2.1 HCC患者TACE術后殘余病

表1 HCC患者TACE術后殘余病灶診斷效能(n)

表2 MRI顯示不同類型碘油沉積情況分析(n)

表3 HCC患者TACE術前術后病灶ADC值比較()

表3 HCC患者TACE術前術后病灶ADC值比較()

分組 ADC平均值(×10-3)碘油沉積區(qū) 1.649±0.12術前瘤區(qū) 1.025±0.13腫瘤復發(fā)區(qū) 0.982±0.11 F 25.217 P值 ＜0.01

圖1 為HCC患者TACE術后4個月影像學圖像，可見碘油沉積均勻，但沒有見到明顯強化和活動性病灶；圖2 為HCC患者TACE術后5個月影像學圖像，提示碘油沉積呈現(xiàn)為部分缺損，有“快進快出”征象。

3 討 論

國內肝癌患者絕大多數(shù)伴隨肝炎、肝硬化等疾病基礎，手術切除治療效果欠滿意，約95%HCC患者血供主要來自肝動脈，TACE術在HCC患者治療中的應用日益廣泛，TACE術主要是應用化療藥物及栓塞劑灌注腫瘤供血動脈，引發(fā)血管閉塞導致腫瘤細胞缺血缺氧壞死[5]；但一項研究指出，TACE術后患者平均復發(fā)時間為10.6個月，一年內復發(fā)率高達76%，而TACE術后患者復發(fā)的主要原因是腫瘤殘留，在HCC患者TACE術治療期間準確診斷殘留病灶的存在與否對改善患者預后有重要臨床意義[6]?，F(xiàn)階段臨床多采用腹部超聲檢查、CT及MRI、DSA等對方法評估HCC患者TACE術后病灶變化情況，但目前對其診斷價值尚缺乏統(tǒng)一定論。

早期李爽[7]等文獻報告指出，與MSCT相較，MRI可更好地顯示肝細胞癌TACE術后局部病灶的活性；斯興元[8]等研究比較了MRI與CT對原發(fā)性肝癌TACE術后療效評估價值，最終得出MRI對HCC患者TACE術后復發(fā)和殘余病灶診斷的準確性明顯高于CT，MRI對HCC患者TACE術后療效評估有較高臨床價值。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，以DSA檢查結果為金標準，MRI診斷HCC患者TACE術后殘余病灶的靈敏度為91.07%、特異度為69.23%、準確度為84.15%，MRI診斷不同類型碘油沉積復發(fā)與DSA診斷的一致性為89.02%(73/82)，碘油沉積區(qū)ADC值較術前瘤區(qū)、腫瘤復發(fā)區(qū)明顯大，術前瘤區(qū)ADC值也明顯大于腫瘤復發(fā)區(qū)，初步證實了MRI在HCC患者TACE術臨床療效及術后復發(fā)評估中有明確價值，這與早期劉文村[9]等研究表明的MRI可較準確地分析瘤區(qū)TACE術后壞死灶與復發(fā)殘留灶信號變化特點，可用于TACE早期療效評估的結論大體上相符。一直以來，DSA被認為是評估HCC患者TACE術療效的金標準，但其屬于有創(chuàng)操作且治療費用高，臨床推廣有一定局限性[10]。術區(qū)碘油沉積情況可較好地反映患者術后臨床治療療效，兩者呈較好的正相關，即術區(qū)碘油沉積越密集，提示其相應癌細胞死亡率更高，臨床治療療效越好，病灶越穩(wěn)定[11]，本次研究提示MRI對HCC患者TACE術后碘油沉積情況檢出與DSA診斷的一致性較高，這表明MRI在評估HCC患者TACE術后療效方面有一定價值。術后殘余病灶是反映患者術后復發(fā)狀況的關鍵，而MRI動態(tài)增強掃描可對術區(qū)血供的微弱變化進行有效地顯示，并且MRI無輻射損傷，結合其常規(guī)序列掃描可更加準確地對術區(qū)癌細胞生存情況進行觀察，MRI對患者術后病灶殘留情況可準確進行識別[12]，此外肝癌組織細胞間隙小，水分子自由彌散運動受限，在DWI成像時顯示為高信號，而ADC值越大表明病灶彌散能力越強，本研究顯示的碘油沉積區(qū)ADC值較術前瘤區(qū)、腫瘤復發(fā)區(qū)明顯增大，表明碘油沉積區(qū)水分子運動明顯受限，腫瘤殘留復發(fā)區(qū)水分子運動受限也存在，這也提示了MRI在HCC患者TACE術后療效及復發(fā)中有明確診斷價值。

綜上所述，MRI可作為HCC患者TACE術后臨床療效和術后復發(fā)的安全、有效評估方案，有較好的臨床推廣應用優(yōu)勢。