華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院影像科 (湖北 武漢 430014)

楊 威 毛世龍 謝元亮李 翔

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、進(jìn)行性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫疾病[1]。相關(guān)研究顯示，我國(guó)RA發(fā)病率為0.3%～0.4%，多見(jiàn)于女性[2]。目前該病尚無(wú)有效治愈方法，嚴(yán)重威脅患者健康及生活質(zhì)量，因此早期診斷及積極控制病情進(jìn)展對(duì)患者意義重大。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)具有無(wú)創(chuàng)成像的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)獲取任何平面上無(wú)形態(tài)學(xué)失真及放大的橫斷面圖像，還可直接對(duì)RA的基本病理變化進(jìn)行觀察[3]。目前，MRI多被認(rèn)為是診斷早期RA最有效的影像學(xué)方法[4]。三維水選擇成像序列(3D water imaging sequences，3D-WATS)診斷軟組織病變效能較好，有研究顯示其在強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)中效果良好[5]?；诖?，本研究選取90例擬診為早期RA的患者作為研究對(duì)象，以探究MRI常規(guī)序列與3D-WATS對(duì)早期RA手關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月～2018年6月間收治的擬診為早期RA的患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為手關(guān)節(jié)不適或疼痛紅腫，無(wú)其他疾病可解釋、無(wú)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；所有患者均行MRI檢查，包括常規(guī)序列及3D-WATS序列者；年齡＞18歲者；未使用激素類(lèi)、抗風(fēng)濕藥物及其他生物制劑者；知情同意；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他結(jié)締組織疾病、風(fēng)濕免疫性疾病者；急慢性感染者；合并嚴(yán)重器官功能障礙、惡性腫瘤者；妊娠期、哺乳期婦女。90例患者中男女分別為24例、66例，年齡27歲～78歲、平均年齡(50.34±14.09)歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法：所有患者均經(jīng)MRI檢查，均使用3.0TMR掃描儀(荷蘭飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，患者取俯臥位、雙手平舉過(guò)頭頂，掃描序列：常規(guī)自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(STIR)、3D-WATS序列，掃描方位：冠狀位、橫斷位掃描。SE掃描參數(shù)：FOV160mm、TE 350～600ms、TE15～20ms、層厚3.0mm、矩陣(160～256)×256；橫斷位T1WI、T2WI掃描參數(shù)：視野FOV160mm、TR2500ms、TE80ms、層厚3.0mm、層間距1.0mm、矩陣(160～256)×256；各向3D-WATS同T1WI，T1WI序列采用3D梯度回波采集。

1.2.2 評(píng)估方法：MRI影像學(xué)結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲評(píng)估，意見(jiàn)不同時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)。

1.2.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：RA診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：至少1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎證據(jù)；同時(shí)排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學(xué)RA骨破壞的改變；或符合關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標(biāo)、滑膜炎持續(xù)時(shí)間和急性時(shí)相反應(yīng)物4個(gè)部分得分6分以上。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)估MRI常規(guī)序列、3D-WATS序列診斷早期RA的診斷效能，并比較不同序列RA早期病變檢出率(關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以()表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，兩組間各效能指標(biāo)采用Cochran Q檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同序列診斷早期RA效能 3D-WATS序列、多序列檢查靈敏度均高于常規(guī)序列(Q=14.000，P=0.000)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查特異度均高于常規(guī)序列(Q=5.000、7.000，P均=0.000)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查特異度對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=2.000，P=0.500)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查準(zhǔn)確率均高于常規(guī)序列(Q=12.000、14.000，P均=0.000)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查準(zhǔn)確率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Q=2.000，P=0.500)。見(jiàn)表1-2。

2.2 不同序列RA早期病變檢出率 常規(guī)序列、3D-WATS及多序列的關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕檢出率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；3D-WATS及多序列的關(guān)節(jié)滑膜炎檢出率均高于常規(guī)序列(P＜0.05)，見(jiàn)表3。見(jiàn)圖1-4。

3 討 論

RA慢病管理專(zhuān)家共識(shí)指出，早期治療是改善RA患者預(yù)后的關(guān)鍵[7]。手關(guān)節(jié)是RA最早累及的部位，因此在RA早期診斷中檢測(cè)手關(guān)節(jié)病變中有較大臨床意義。但部分RA由于早期臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)方法易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，早期RA主要病理改變是關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥反應(yīng)[8]，MRI軟組織分辨率較高，且3D-WATS具有高空間分辨率、高對(duì)比率及高軟骨信號(hào)強(qiáng)度，目前已經(jīng)公認(rèn)為是軟骨成像的最佳序列[9]。但3D-WATS關(guān)于RA的臨床研究鮮見(jiàn)，因此本研究就該序列早期診斷RA的效能展開(kāi)分析。

表1 不同序列診斷早期RA結(jié)果

表2 不同序列診斷早期RA效能

表3 不同序列RA早期病變檢出率n(%)

圖1 T1WI序列顯示月骨可見(jiàn)斑點(diǎn)狀低信號(hào)，邊緣部分關(guān)節(jié)軟骨未見(jiàn)明確顯示、未見(jiàn)增厚滑膜；圖2 同位患者的T2WI序列圖像顯示，上述病灶隱約顯示，未見(jiàn)滑膜增厚；圖3-4 3D-WATS序列顯示三角骨骨侵蝕、月骨骨髓水腫、尺腕部滑膜增厚、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨破壞。

本研究結(jié)果顯示，3D-WATS序列、多序列MRI診斷早期RA檢查靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于常規(guī)序列。同時(shí)，在3D-WATS序列和多序列對(duì)比中，本研究發(fā)現(xiàn)，多序列診斷早期RA的特異度、準(zhǔn)確率及陰性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均略高于3DWATS，但兩者間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明多序列MRI聯(lián)合檢查不能顯著提高早期MRI的診斷效能，MRI 3D-WATS序列是診斷早期RA較理想的手段。本研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)序列、3D-WATS及多序列的關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕檢出率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但3D-WATS及多序列的關(guān)節(jié)滑膜炎檢出率更高。相關(guān)研究指出，早期RA主要表現(xiàn)為滑膜的炎癥[10]，提示3D-WATS及多序列MRI在早期診斷RA中更有優(yōu)勢(shì)。

MRI掃描序列若不加脂肪抑制易因軟骨與骨髓腔內(nèi)的脂肪而在二者分界區(qū)間產(chǎn)生偽影，影響軟骨病變判斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，二維掃描技術(shù)通常會(huì)伴有部分容積效應(yīng)產(chǎn)生[11]，影響關(guān)節(jié)軟骨顯影。3D-WATS是基于水激勵(lì)技術(shù)，使用二項(xiàng)式的脈沖對(duì)脂肪進(jìn)行抑制，有利于減少軟骨分界線間的偽影；3D-WATS序列中關(guān)節(jié)軟骨呈高信號(hào)，骨髓和關(guān)節(jié)液呈低信號(hào)，肌肉為中等信號(hào)，這種對(duì)比度有利于顯示軟骨病變，使3DWATS作為三維掃描序列減少容積效應(yīng)對(duì)軟骨成像的影響[12]。另外，3D-WATS是應(yīng)用頻率和空間二項(xiàng)脈沖進(jìn)行脂肪抑制，具有短TR、短TE效應(yīng)，顯示軟骨清晰，對(duì)磁場(chǎng)變化不敏感，具有抑脂效果良好且掃描速度快的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，MRI常規(guī)序列與3D-WATS均可作為早期RA手關(guān)節(jié)病變的診斷方法，但3D-WATS序列診斷效能明顯提高，且在RA滑膜炎檢出中更有優(yōu)勢(shì)。