1.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科(海南 海口 570311)

2.海南省海口市中醫(yī)醫(yī)院放射科(海南 ?？?570216)

賈乃龍1 王松海2 李傳資1

肝臟局灶性病變是局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤、肝癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤等一系列肝臟占位性病變的統(tǒng)稱，其診斷及良惡性鑒別一直是臨床研究的難點(diǎn)[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝臟局灶性病灶的檢出率有了明顯提高，但受掃描技術(shù)、病灶大小、血供、分化程度及對比劑的特異性等多因素影響，對于≤2cm的肝臟局灶性病變的檢出與定性診斷仍有一定困難[2]。動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)是一種被廣泛用于肝臟腫瘤性病變臨床診斷及預(yù)后隨訪的功能性影像學(xué)檢查方法[3]。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)是一種新型的肝膽特異性對比劑，經(jīng)靜脈注射后快速滲透過肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，分布于細(xì)胞外間隙并迅速達(dá)平衡狀態(tài)，為病變診斷提供更多信息[4]。本研究旨在探究Gd-EOB-DTPA DCE-MRI和多排螺旋CT(MDCT)在≤2cm肝臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年10月～2018年10月經(jīng)術(shù)后病理或臨床隨訪證實(shí)的36例≤2cm肝臟局灶性病變患者的臨床資料，其中男28例，女8例，年齡30～75(52.84±9.45)歲；病灶直徑0.5～2cm；良性病變15例，惡性病變21例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MDCT檢查：儀器選擇美國GE公司Light VCT 64排螺旋CT，先行全肝平掃再行增強(qiáng)掃描，120kV，自動(dòng)毫安，噪聲指數(shù)8，層厚5mm，層間距5mm。常規(guī)二次拆薄重組，重組層厚1.25mm，層間距1.25mm，進(jìn)行多平面重組。經(jīng)高壓注射器團(tuán)注碘普羅胺(德國Bayer Vital GmbH，300mgI/mL)，注射劑量95mL，注射速率3～4mL/s。使用Smart技術(shù)檢測腹主動(dòng)脈，當(dāng)閾值達(dá)150HU時(shí)，啟動(dòng)肝動(dòng)脈期掃描，延遲30s靜脈期掃描，掃描時(shí)間3～5s。

1.2.2 DCE-MRI檢查：儀器選擇德國西門子Verio 3.0T MRI成像儀，造影劑為Gd-EOB-DTPA(德國Bayer Vital GmbH)。使用呼吸門控技術(shù)，自膈頂至雙腎下極掃描，行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。平掃采用脂肪抑制(FS)技術(shù)行TSE T2WI(TE 2500ms，TE 104ms，矩陣277×384，視野36cm×36cm，翻轉(zhuǎn)角150°，層厚5.0mm，層間距1.0mm)、三維容積內(nèi)插屏氣檢查(3D VIBE)(TE 4.87ms，TE 2.35～2.48ms，矩陣167×256，視野27cm×27cm～36cm×36cm，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚2.5～5.0mm)和2D GRE T1WI(TE 170ms，TE 5.0ms，矩陣180×256，視野36cm×36cm，翻轉(zhuǎn)角70°，層厚5.0mm，層間距1.0mm)。經(jīng)外肘靜脈團(tuán)注Gd-EOB-DTPA行增強(qiáng)掃描，0.025mmol/kg，2mL/s，隨后立即以相同速率注射生理鹽水沖洗導(dǎo)管。注射后18～23s(動(dòng)脈期)、45～50s(門靜脈期)、120s(平衡期)分別行3D FS VIBE全肝掃描，參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 由2名高年資影像醫(yī)師采用雙盲法閱片，采用5分法統(tǒng)計(jì)病灶，5分：肯定存在；4分：可能存在；3分：不確定；2分：肯定不存在；1分：肯定不存在。以4～5分為陽性，1～3分為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；并繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC曲線下面積(AUC)，分析DCE-MRI和MDCT對肝臟局灶性病變的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 共197枚病灶。良性病灶28枚(14.21%)，其中血管瘤16枚(8.12%)，肝硬化結(jié)節(jié)5枚(2.54%)，脂肪瘤2枚(1.02%)，腺瘤2枚(1.02%)，局灶性結(jié)節(jié)性增生3枚(1.52%)；惡性病灶169枚(84.79%)，其中肝細(xì)胞癌50枚(25.38%)，肝管細(xì)胞癌25枚(12.69%)，肝轉(zhuǎn)移瘤94枚(47.72%)。45.9%，AUC為0.508，DCE-MRI對病灶的檢出優(yōu)勢也更明顯(見圖2)。ROC曲線。

2.4 典型病例 見圖3-8。

3 討 論

2.2 DCE-MRI和MDCT對肝臟局灶性病變的診斷差異 本組36例患者中良性病變15例，惡性病變21例，其中16例經(jīng)病理證實(shí)，20例經(jīng)隨訪證實(shí)。DCE-MRI準(zhǔn)確診斷28例，診斷符合率為77.79%，MDCT準(zhǔn)確診斷20例，診斷符合率為55.56%。DCE-MRI對肝臟局灶性病變的診斷符合率顯著高于MDCT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.000，P＜0.05)。且MDCT檢出的病灶，DCE-MRI均全部檢出，而DCE-MRI檢出的＜1cm病灶，MDCT多未能檢出。

2.3 DCE-MRI和MDCT檢測肝臟局灶性病變的ROC曲線經(jīng)ROC曲線分析 對于1～2cm肝臟局灶性病變，DCE-MRI檢查診斷的敏感度及特異度分別為86.2%、90.4%，AUC為0.850，MDCT檢查的敏感度及特異度分別為63.8%、54.9%，AUC為0.536，DCE-MRI對病灶的檢出優(yōu)勢更明顯(圖1)；對于＜1cm肝臟局灶性病變，DCE-MRI檢查診斷的敏感度及特異度分別為90.2%、86.5%，AUC為0.882，MDCT檢查的敏感度及特異度分別為50.7%、

多數(shù)肝臟腫瘤患者確診時(shí)已處于疾病晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只能行保守治療，可耐受手術(shù)治療的患者由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤惡性程度高等因素影響，其預(yù)后也不佳[5-6]。隨著近年來肝膽特異性造影劑的應(yīng)用日益廣泛，使用肝膽特異性造影劑進(jìn)行肝細(xì)胞期成像已成為肝臟局灶性病變影像學(xué)檢查的重要關(guān)鍵[7]。目前常用的特異性造影劑主要是以金屬釓為基礎(chǔ)成分的順磁性物質(zhì)，以Gd-EOB-DTPA和釓貝葡胺(Gd-BOPTA)為代表，且二者比較，Gd-EOBDTPA肝臟攝取率(50%)明顯高于Gd-BOPTA(2%～4%)，Gd-EOB-DTPA膽道及腎臟排泄量相當(dāng)，而Gd-BOPTA約96%經(jīng)腎臟排泄，可導(dǎo)致腎臟負(fù)荷增加[8]。MDCT增強(qiáng)劑主要經(jīng)腎代謝，對部分腎功能不全者可增加其腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用價(jià)值亦不高[9]。而Gd-EOB-DTPA可經(jīng)膽道及腎臟雙途徑代謝，其膽道分流代謝作用可顯著提高腎功能損傷患者的檢查安全性，降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。

圖1 1～2cm肝臟局灶性病變；

圖2 ＜1cm肝臟局灶性病變。

圖3-4 男性，40歲，肝轉(zhuǎn)移瘤。圖3 MDCT示肝右葉近膈頂部動(dòng)脈期結(jié)節(jié)狀輕度強(qiáng)化灶。圖4 DCEMRI示相同層面肝臟次部位有多個(gè)大小不等(直徑多＜1cm)的結(jié)節(jié)狀低信號(hào)病灶。圖5-8 男性，48歲，肝細(xì)胞癌。圖5 MDCT示動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)未見異常密度影。圖6 DCE-MRI示肝右葉邊緣可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影。圖7 MDCT示肝實(shí)質(zhì)密度均勻，未檢出異常密度強(qiáng)化灶。圖8 DCE-MRI示肝左、右葉實(shí)質(zhì)內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影。

Saito S等[11]研究證實(shí)Gd-EOB-DTPA在肝癌細(xì)胞肝膽期特異性攝取與有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(OATP)及鈉離子/牛黃膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NTCP)相關(guān)。且Gd-EOB-DTPA轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟后，由肝細(xì)胞特異性吸收并經(jīng)膽管排泄，這一作用與多重耐藥相關(guān)蛋白(MRP)中MRP2及MRP3相關(guān)[12]。Gd-EOB-DTPA雖然肝膽特異性較高，但部分受損肝細(xì)胞無法攝取Gd-EOB-DTPA，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)期病灶信號(hào)強(qiáng)度降低，影響DCE-MRI的診斷敏感性。目前國際上將＜2cm的低血供肝癌結(jié)節(jié)定義為小肝癌(sHCC)。B?ttcher J等[13-14]多項(xiàng)研究認(rèn)為，DCE-MRI診斷價(jià)值更高，在MDCT無法準(zhǔn)確診斷時(shí)，Gd-EOB-DTPA DCE-MRI檢查可有效鑒別及定性診斷肝臟腫瘤。本研究發(fā)現(xiàn)DCE-MRI對肝臟局灶性病變的診斷符合率顯著高于MDCT，且MDCT檢出的病灶，DCEMRI均全部檢出，而DCE-MRI檢出的＜1cm病灶，MDCT多未能檢出。而聯(lián)合Gd-EOB-DTPA DCE-MRI檢查可盡早發(fā)現(xiàn)、診斷病變，對患者的臨床治療及預(yù)后具重要臨床價(jià)值。進(jìn)一步行ROC曲線分析，無論是對于1～2cm肝臟局灶性病變還是＜1cm的肝臟局灶性病變，DCEMRI檢查診斷的敏感度及特異度均明顯高于MDCT，對病灶的檢出優(yōu)勢也更明顯，其原因可能在于部分＜1cm的肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、再生結(jié)節(jié)的分化程度及病理成分復(fù)雜，受血管生成、血供等多方面因素影響無法準(zhǔn)確診斷。但本研究亦具一定局限性，如研究樣本量較小，無法對整個(gè)肝臟進(jìn)行病理評估，可能導(dǎo)致部分漏診。

綜上所述，聯(lián)合Gd-EOB-DTPA DCE-MRI檢查可為≤2cm肝臟局灶性病變的早期發(fā)現(xiàn)提供準(zhǔn)確影像學(xué)依據(jù)，診斷價(jià)值明顯優(yōu)于MDCT檢查，且對＜1cm的肝臟局灶性病變的診斷價(jià)值更佳，對指導(dǎo)患者的臨床治療有重要臨床意義。