榮振華，焦 言

（曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 菏澤 曹縣 274400）

肺癌近幾年發(fā)病率逐漸增多，是目前全球腫瘤發(fā)病率最高的腫瘤，肺癌的治療以外科手術治療為主的綜合治療，但大多數(shù)腫瘤患者因多種原因不能耐受常規(guī)外科手術治療。對于無法手術的肺癌患者可以采取立體定向放療，消融治療，放射性粒子植入等局部治療手段。肺癌微波消融是近幾年興起的一種腫瘤的熱消融技術，因其創(chuàng)傷相對較小，并發(fā)癥較少在臨床上被臨床醫(yī)生日益重視，但是也可能會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。本病例報道是肺癌微波消融術后39 天出現(xiàn)大咯血的病例，對其手術過程，處理流程及預后進行觀察，并文獻復習。

1 病例報道

患者男性，72 歲，因發(fā)現(xiàn)“肺癌并腰椎轉(zhuǎn)移兩年余”入院?；颊哂?015 年11 月在山東省腫瘤醫(yī)院行肺穿刺活檢確診為肺腺癌，EGFR、ALK 檢測為陰性。給予培美曲塞二鈉加順鉑方案化療7 個周期后，培美曲塞單藥維持化療，末次化療結束時間為2016 年10 月1 日。患者既往有糖尿病史。患者2017 年8 月9 日行胸部強化CT：右肺上葉腫塊約3.5×2.8cm 腫塊，形態(tài)不規(guī)則，增強有不均勻強化（圖1）。血CEA 檢查33.648ng/ml，考慮腫瘤進展。擬行腫瘤微波消融術?；颊哂?017 年8 月14 日局麻CT 引導下經(jīng)皮右肺腫瘤微波消融術，消融針選擇ECO16G 冷循環(huán)消融針，多點多處消融，共消融時間11 分鐘（圖2）。術后第二天復查胸部CT 平掃，右肺上葉腫塊周圍磨玻璃變，未見明顯氣胸和胸腔積液，（圖3）術后第三天患者病情平穩(wěn)，開始給予培美曲塞二鈉0.8g d1 加順鉑30mg d1 ～d3 化療?；熎陂g病情穩(wěn)定，有少量痰中帶血，給予云南白藥兩粒tid 口服。于2017 年8 月22 日出院。患者2017 年8 月29 日門診復查，血常規(guī)及肝腎功能正常。

圖1 術前CT 檢查

圖2 術中術中CT 檢查

圖3 術后48 小時后CT 檢查

圖4 術后33 天 CT 檢查

患者第二次入院時間為2017 年9 月8 日，本次入院前三天開始出現(xiàn)間斷發(fā)熱，仍有痰中帶血絲，最高體溫達到39 度，入院檢查血RT 示：WBC：11.15×109/L。2017年9 月12 日，復查胸部強化CT 檢查見右肺上葉空洞，約5.6×8.1cm 大小壁薄，輕度強化（圖4）。考慮患者消融后空洞形成，合并肺內(nèi)感染。并告知患者注意臥床休息，有大咯血的風險?；颊呖崭寡菣z查8.1mmol/L，餐后血糖監(jiān)測最高達到20.7mmol/L。請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診，建議使用胰島素，家屬拒絕。調(diào)整降糖藥物后，患者血糖控制尚可。 患者給予哌拉西林他唑巴坦3.375q 8h 抗炎治療1周后，體溫及血象恢復正常。繼續(xù)給予原方案化療。

患者2017 年9 月22 日，9:10 分開始出現(xiàn)大口咯血，呈鮮紅色，噴射狀。立即給患者采取去枕右側(cè)臥位，垂體后葉素6u iv，尖吻蝮蛇血凝酶1u iv，NS 100ml 加垂體后葉素18u 靜脈維持，咯血量逐漸減少。建議患者行支氣管動脈栓塞術，家屬拒絕。繼續(xù)給予垂體后葉素靜脈持續(xù)維持，患者每日卡出為暗黑色血液。2017 年9 月29 日，患者再次出現(xiàn)大口咯血，量約50ml，鮮紅色。同家屬溝通后，于2017 年9 月30 日行支氣管動脈栓塞術。術中造影發(fā)現(xiàn)支氣管動脈及鎖骨上動脈有異常血管，給予明膠海綿顆粒加彈簧圈栓塞，栓塞滿意。2017 年10 月1 日凌晨2 點再次出現(xiàn)咯鮮紅色血液，量約100ml，繼續(xù)靜脈維持垂體后葉素治療，咯血量逐漸減少，2017 年10 月3 日停止垂體后葉素，未在繼續(xù)出血。

2018 年1 月3 日復查胸部強化CT 見右肺上葉空洞，最大面約4.5×4.3cm 大小，壁薄，輕度強化界限清晰。末次隨訪時間2018 年10 月12 日，未在出現(xiàn)咯血。

2 討論

目前臨床上常用的物理消融方法有熱消融、冷消融、等溫消融，其中熱消融最常用的為射頻消融和微波消融兩種方法。微波針消融作用機理為在微波磁場作用下腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)等分子自身產(chǎn)生高速振動使其之間相互碰撞、摩擦，迅速產(chǎn)生60℃～150℃的高溫從而使腫瘤細胞發(fā)生凝固壞死[1]。有研究證實，微波消融可以作為早期不能耐受手術治療NSCLC 患者的另一種選擇[2]。一般消融后3 ～6 個月內(nèi)影像學檢查可出現(xiàn)消融后靶區(qū)（postablation target zone，PTZ）范圍大于腫瘤病變區(qū)域范圍，一般規(guī)律為消融后3 個月內(nèi)消融靶區(qū)增大，3 個月后消融區(qū)域逐漸縮小或保持穩(wěn)定，隨著時間的推移腫瘤病變可出現(xiàn)以下幾種轉(zhuǎn)歸：腫瘤病變區(qū)域縮小甚至完全消失、纖維化、空洞、肺不張、增大（可能腫瘤復發(fā)、進展及增生性纖維化）[3-4]。微波消融術中或術后常見的并發(fā)癥有氣胸、胸腔積液、出血（咳血、血胸）、肺內(nèi)感染、空洞形成等。一般經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)歸較好，很少有致死性并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)相關統(tǒng)計[5]消融過程中出現(xiàn)出血的發(fā)生率約8%以下，但出現(xiàn)大咯血的發(fā)生率很低。該例患者術后39 天出現(xiàn)大咯血，考慮和消融后出現(xiàn)空洞和肺內(nèi)感染有關。消融后出現(xiàn)肺內(nèi)空洞可為并發(fā)癥的一種，也可能是自然轉(zhuǎn)歸，其發(fā)生機理不詳?？斩摧^小時可無臨床癥狀，有報道稱曲霉菌感染可能和空洞形成有關。但該患者出現(xiàn)空洞的原因不能不考慮和消融的時間過長和功率過大有關。目前針對肺癌微波消融的功率和時間的選擇尚無統(tǒng)一定論，僅僅靠術中腫瘤內(nèi)出現(xiàn)空泡和GGO 的范圍來進行判斷消融是否有效。葉欣等人建議如果要達到完全消融，PTZ 周圍的GGO 至少要大于消融前GTR 邊界5mm，最好達到10mm。

消融術后出現(xiàn)空洞的患者應警惕大咯血的風險，預防肺內(nèi)感染可能會降低咯血的發(fā)生，應告知患者避免體力勞動、預防感冒，院外出現(xiàn)大咯血后的急救措施?？┭霈F(xiàn)死亡的原因一般為窒息所致，保證肺通氣是大咯血發(fā)生的搶救重點，應立即采取患側(cè)臥位，必要時行健側(cè)氣管插管，保證健側(cè)的通氣?？斩闯霈F(xiàn)大的咯血多數(shù)同體循環(huán)支氣管動脈破裂出血有關，大的咯血保守治療效果不好，建議行支氣管動脈栓塞術來控制出血。