羅 茜，劉 洪

（重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 重慶 402160）

動靜脈內瘺為維持性血液透析的主要血管通路，其功能良好不僅可以延長透析患者的生存期，同時還可以減輕患者的痛苦，改善生存質量。而血管狹窄是動靜脈內瘺建立最常見的并發(fā)癥，極易引起內瘺血栓形成，最終使內瘺喪失功能，血液透析被迫停止。因此，及早發(fā)現(xiàn)內瘺狹窄，及時進行干預處理為提升動靜脈內瘺開通率的關鍵。經皮穿刺腔內血管成型術（PTA）是新型的動靜脈內瘺狹窄治療新型技術，具有操作簡單、療效顯著、創(chuàng)傷性少等優(yōu)點，目前已成為了臨床治療本病的首選[1]。然而，以往臨床主要是在放射監(jiān)測下開展PTA 治療，但其需要大型的醫(yī)療設備，而且放射性會對醫(yī)護人員、患者造成一定的輻射性損害，具有一定的推廣局限性。我院提高PTA 治療的安全性，嘗試在超聲引導下進行PTA 治療動靜脈內瘺狹窄，獲得了良好的效果，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月—2019 年9 月在我院進行超聲引導下經皮穿刺腔內血管成型術治療的78 例動靜脈內瘺狹窄患者為研究對象，其中有42 例男，36 例女，年齡36 ～75 歲，平均（58.94±8.08）歲，透析時間1 ～3 年，平均（1.92±0.68）年。經彩超、CT 血管造影檢查證實，以鄰近正常血管相比，病變內瘺血管狹窄程度大于50%，或者狹窄段內瘺血管的內徑絕對值小于2.5mm，符合PTA 術治療適應癥，術前已告知患者、家屬手術治療的目的以及術中、術后可能出現(xiàn)的不良反應，患者自愿接受手術治療，簽訂了手術同意書。本次研究根據1 處內瘺狹窄接受1 次PTA 術治療為1 個例次，78 例患者共進行101 例次PTA 治療，所有患者均為自體動靜脈內瘺。

1.2 方法

1.2.1 儀器 日本東芝Aplio-500 彩色多普勒超聲儀；強生cordis powerflex extreme 球囊導管，直徑7 ～8毫米；美敦力Admiral Xtreme 外周切割球囊及球囊擴張導管，直徑5 ～6 毫米；相關鞘管、精細導絲、穿刺針、壓力泵等。

1.2.2 具體操作方法 ①PTA 開展前進行彩超檢查，確定內瘺血管狹窄的部位及其狹窄程度，測量狹窄血管與其鄰近正常血管的內徑比；②對患側肢體進行消毒和常規(guī)鋪巾，并在超聲探頭表面涂上耦合劑，套進無菌薄膜套；③在距離狹窄處大于5.0cm 以上的內瘺血管為此次治療的穿刺點，進行局部麻醉，隨后穿刺，針尖指向內瘺狹窄方向，見有回血后逐步緩慢置入導絲和鞘管。同時按照60.25IU/kg 的劑量靜脈注射肝素，以使全身達到肝素化；④在超聲指引下，緩慢置入精細導絲，使導絲的尖端經過內瘺狹窄處；⑤順著精細導絲置入擴張球囊導管到內瘺狹窄處，要求放入的球囊直徑與鄰近正常血管內徑比值為1.1；⑥在擴張球囊的壓力泵內注入適量的0.9%氯化鈉溶液，與球囊導管相連接后慢慢增加球囊內壓，使其擴張到預定的血管內徑為止，維持30s后緩慢抽水回縮球囊，反復進行2～3次，仔細觀察血管擴張、球囊膨脹情況，并察看內瘺血流分布情況，測量血管內徑；⑦當內瘺狹窄血管擴張到預定目標值后，停止擴張，拔出鞘管，并加壓包扎穿刺點6h。

1.3 觀察項目

記錄78 例患者（101 例次）接受PTA 治療的技術成功率以及臨床成功率。其中，技術成功判斷標準：PTA 治療后，內瘺狹窄處的血管內徑與鄰近正常血管內徑的比值≥70%；臨床治療成功的判斷標準：PTA 治療后，患者至少能夠完成1次正常血液透析治療，且血流量大于200ml/min[2]。此外，比較PTA 實施前后狹窄處血管內徑、內瘺自然流量以及透析血流量變化情況，并記錄術中患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS20.0 軟件，計數(shù)資料以率表述，予以χ2檢驗，計量資料以（±s）表述，予以t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

78 例患者共進行101 例次超聲引導下PTA 治療，其中技術成功率達到97.03%（98/101），臨床成功率93.07%（94/101）。而且PTA 術后患者狹窄處內徑、內瘺自然流量以及透析血流量平均值均顯著大于術前治療（P＜0.05），見表。78 例患者術后均未出現(xiàn)靜脈斷裂、靜脈撕裂等嚴重并發(fā)癥，僅有3例局部出現(xiàn)腫脹，考慮為血管壁出現(xiàn)微小破損引起少量出血而致病，經彈力綁帶加壓包扎后癥狀消失。

圖 典型病例

表 超聲引導下PTA 手術前后相關指標比較（±s）

表 超聲引導下PTA 手術前后相關指標比較（±s）

例次 狹窄處內徑（mm）內瘺自然流量（ml/min）透析血流量（ml/min）術前 101 1.39±0.20 293.91±27.38 155.45±17.57術后 101 3.11±0.26 594.49±44.15 200.79±10.59 t - 52.290 58.148 22.215 P - 0.000 0.000 0.000

3 討論

以往臨床主要采用外科開放手術治療動靜脈內瘺狹窄，但開放性手術治療創(chuàng)傷較大，會損耗血管資源，并會引起新狹窄病灶，療效較差。隨著介入治療技術的不斷發(fā)展，PTA 技術因具有微創(chuàng)、療效確切、不破壞血管等優(yōu)點而替代開放性手術，成為了本病治療的首選方法。

本研究在超聲引導下進行PTA 治療，結果顯示，101 例次在超聲引導下進行PTA 治療的技術成功率達到97.03%，臨床成功率93.07%，且治療后患者的狹窄處內徑、內瘺自然流量以及透析血流量平均值均顯著大于術前治療，術后僅有3 例局部出現(xiàn)腫脹，可能為穿刺針部位血管壁受損傷、局部滲血引起周圍組織腫脹，經彈力綁帶加壓包扎，局部冰敷后癥狀消失。此外術中有12例穿刺困難、穿刺時間較長，可能是由于內瘺狹窄時間長并發(fā)血栓性靜脈炎，血管壁內膜纖維增生，管壁厚度增加、彈性降低，加上部分患者高齡、高血壓、糖尿病并發(fā)血管壁硬化斑塊形成等因素導致穿刺進針困難。本研究表明了超聲引導下PTA 治療動靜脈內瘺狹窄具有較好的療效和安全性。在超聲引導下，可以取得較高質量、較清晰的圖像，而且血管壁、血管腔與周圍組織、血管腔與球囊導管、球囊壁與球囊腔之間均可見有明顯的回聲對比，能夠清楚觀察到手術操作情況，保證操作的有效性與安全性[3]。與此同時，筆者查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，與X 線血管造影下PTA 治療相比，超聲引導下PTA 治療具有以下優(yōu)點[4-5]：①超聲設備體積較小，且可移動，對治療場所無嚴格的要求；②超聲檢查既可清晰觀察到內瘺血管內的狀況，又可察看到血管腔外、血管壁等結構形態(tài)，便于從整體上觀察病變情況；③超聲引導下進行手術操作可以實時動態(tài)顯示精細導絲、擴張球囊導管的行進狀況，避免血管穿孔等不良事件發(fā)生；④超聲引導下能夠隨時察看到術中血流分布狀況，及時發(fā)現(xiàn)是否有血栓形成，及早干預；⑤超聲引導手術治療無輻射損害，也無需使用造影劑，而且其治療費用較低，更易被患者所接受。

綜上所述，超聲引導下進行經皮穿刺腔內血管成型術具有操作簡單、無輻射、治療成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，將其應用于動靜脈內瘺狹窄治療中能夠直觀觀察到動靜內瘺血管血流及管腔變化情況，并實時察看導絲、球囊的行進情況，臨床應用價值高。