姚娜 趙麗艷

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471002)

髖部骨折是常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，好發(fā)于老年人，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料調(diào)查顯示其發(fā)病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量〔1,2〕。目前，手術(shù)仍為治療老年髖部骨折主要手段，隨著外科手術(shù)的不斷發(fā)展，單側(cè)髖部骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)(PFNA)作為一種新型手術(shù)方法，由于具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床〔3～5〕。但手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，因此選擇一種安全有效的麻醉和鎮(zhèn)痛方法尤為重要〔6〕。本研究旨在探討氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因髂筋膜阻滯對(duì)老年髖部骨折術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選自河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院于2016年12月至2017年12月?lián)衿谛蠵FNA的老年髖部骨折患者86例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組43例與對(duì)照組43例。觀察組男14例，女29例；年齡65～76〔平均(71.21±3.24)〕歲；平均體重指數(shù)(BMI，23.14±1.74)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組男16例，女27例；年齡66～78〔平均(71.87±3.51)〕歲；平均BMI(23.41±1.56)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)12例。兩組基線資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①均行單側(cè)髖部骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，且符合手術(shù)指征，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②患者生命體征穩(wěn)定，年齡≥65歲；③簽訂知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本文研究手術(shù)或麻醉禁忌者；②合并其他骨折類(lèi)型；③精神疾病者；④凝血功能異常；⑤長(zhǎng)期酗酒史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物或抗精神病藥物；⑥術(shù)前合并感染者。

1.4方法 兩組術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、動(dòng)脈血壓、血氧飽和度和心電圖。兩組均行全麻。對(duì)照組：術(shù)前30 min給予30 ml的0.25%羅哌卡因行髂筋膜阻滯；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合氫嗎啡酮注射液2 mg，靜脈滴注。髂筋膜阻滯方法：以垂直腹股溝入路法，于患者髂前上棘放置高頻線陣探頭，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭20°向內(nèi)移至髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中線1/3處；并且在髂動(dòng)脈外側(cè)掃查髂肌、髂筋膜、闊筋膜、腹內(nèi)斜肌、縫匠??；再沿超聲成像平面以24G穿刺針與皮膚呈30°進(jìn)針，針尖穿過(guò)髂筋膜與闊筋膜時(shí)有2次“突破感”；針尖至髂筋膜腔隙后回抽無(wú)血后，注入等滲鹽水2 ml，若出現(xiàn)向髂筋膜下擴(kuò)散良好，則緩慢注入30 ml的0.25%羅哌卡因，且對(duì)局麻藥擴(kuò)散情況觀察，超聲示液體沿髂筋膜腔隙向頭端擴(kuò)散為主，而其中少量向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散至股神經(jīng)周?chē)Ｂ樽碚T導(dǎo)：靜脈注射0.2 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚，2 mg咪達(dá)唑侖，待意識(shí)消失后靜脈注射0.15 mg/kg維庫(kù)溴銨，3 min后氣管插管或置入喉罩。術(shù)中控制呼吸，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量6～8 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)，維持BIS值45～55。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間；②觀察兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)變化，不同時(shí)刻包括麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)，血流動(dòng)力學(xué)包括心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)；③觀察兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)變化，評(píng)分0～10分，疼痛與評(píng)分呈正相關(guān)；④觀察兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分變化，其中以焦慮及躁動(dòng)不安為1分，以配合且有定向力及安靜為2分，以對(duì)指令有反應(yīng)為3分，以對(duì)輕叩眉間或者大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷為4分，以嗜睡及對(duì)輕叩眉間或者大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍為5分，以嗜睡及對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)為6分，鎮(zhèn)靜與評(píng)分呈正相關(guān)；⑤觀察兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激炎性因子變化，于術(shù)前和術(shù)后24 h采集外周靜脈血，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定皮質(zhì)醇(Cor)、白細(xì)胞介素(IL)-6和去甲腎上腺素(NE)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組T0時(shí)刻HR和MAP比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組T1和T2時(shí)刻HR和MAP較T0時(shí)刻明顯降低(P<0.05)；觀察組T1和T2時(shí)刻HR和MAP明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)比較

與T0時(shí)刻比較:1)P<0.05

2.3兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h VAS比較 觀察組術(shù)后3 h、12 h和24 h VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h VAS比較分，n=43)

2.4兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3 h、12 h和24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后3 h、12 h和24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分，n=43)

2.5兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激炎性因子比較 兩組術(shù)前血清Cor、IL-6和NE水平比較無(wú)明顯差異(t=1.036、0.163、0.284，均P>0.05)；兩組術(shù)后24 h血清Cor、IL-6和NE水平較術(shù)前明顯升高(觀察組：t=12.620、7.538、7.214，對(duì)照組：t=18.480、20.611、13.283，均P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h血清Cor、IL-6和NE水平顯著低于對(duì)照組(t=11.257、11.862、8.353，均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激炎性因子變化比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后24 h比較:2)P<0.05

3 討 論

老年患者多合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管等慢性疾病，由于髖部骨折后長(zhǎng)期臥床容易引起深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔7～10〕。目前，手術(shù)治療能夠快速有效地改善髖部骨折患者臨床癥狀〔11～13〕。PFNA是治療髖部骨折的一種新方法，其特點(diǎn)主要為創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及并發(fā)癥少等，但手術(shù)需特殊牽引床擺放體位，使得原有骨折斷端移位可能加重，而疼痛劇烈可導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而增加了心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)〔14,15〕。因此，采取有效的麻醉和鎮(zhèn)痛方法尤為重要〔16〕。

髖部神經(jīng)支配較為復(fù)雜，完全阻斷需腰、骶叢多部位及大劑量應(yīng)用局部藥，使得相關(guān)藥物毒性反應(yīng)增加〔17〕。由于PFNA手術(shù)切口一般位于大腿外側(cè)及髖部，應(yīng)用單純股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果往往不佳。髂筋膜阻滯能夠?qū)⒕致樗幬锞_注射在腰大肌、髂腰肌及髂筋膜間的潛在腔隙，且可增加局麻藥物向髖部頭端的擴(kuò)散，鎮(zhèn)痛效果明顯〔18〕。氫嗎啡酮是嗎啡的一種長(zhǎng)效半合成衍生物，具有不良反應(yīng)少、起效快及鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn)。氫嗎啡酮是純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，該藥物對(duì)κ親和力低，其脂溶性高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。本研究表明，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因髂筋膜阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用明顯。 骨折、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛均可大量活化機(jī)體應(yīng)激因子，促進(jìn)炎癥介質(zhì)大量活化而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，并且機(jī)體受創(chuàng)傷性刺激時(shí)會(huì)使得交感神經(jīng)興奮，從而分泌大量腎上腺素和NE〔19〕。而應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促進(jìn)炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致更多的炎癥介質(zhì)釋放而加重應(yīng)激反應(yīng)，形成一種惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重機(jī)體損傷。本研究表明，氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因髂筋膜阻滯可減輕應(yīng)激炎性反應(yīng)。