鄭祥德 李寧琴

(達(dá)州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 達(dá)州 635000)

在機(jī)械通氣時，對于合并紅細(xì)胞增多的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，雖然指南〔1〕建議抗感染、解痙、祛痰、平喘、維持內(nèi)環(huán)境平衡和抗凝治療，但療效不佳，表現(xiàn)為脫機(jī)困難、住ICU時間延長甚至死亡。急性非等容血液稀釋技術(shù)(ANIH)是麻醉手術(shù)中減少異體輸血的一項(xiàng)技術(shù)，具有操作簡單、快捷和血液稀釋效能高的優(yōu)點(diǎn)〔2〕，將其應(yīng)用在合并紅細(xì)胞增多的AECOPD患者治療中，旨在通過降低全血黏度與循環(huán)阻力，達(dá)到改善心功能和提高脫機(jī)拔管成功率。本研究擬分析ANIH的安全性和脫機(jī)的有效性。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇達(dá)州市中心醫(yī)院2017年1月至2018年4月在ICU行機(jī)械通氣的AECOPD患者60例，年齡≥60歲，血色素(HB)≥160 g/L(男)或≥150 g/L(女)，其中男41例，女19例，年齡60～71歲。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013版)關(guān)于AECOPD的定義。將患者隨機(jī)分為稀釋組(n=30)和常規(guī)組(n=30)，稀釋組經(jīng)家屬簽署同意書和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ICU血小板數(shù)<50×109/L或凝血功能障礙；②血壓<90/60 mmHg；③血清白蛋白<30 g/L；④住ICU時間<1 d自愿放棄者；⑤拒絕血液稀釋者。

1.2機(jī)械通氣指征 ①嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動；②呼吸頻率>35次/min或<10次/min；③低氧血癥〔動脈血氧分壓(PaO2)<50 mmHg〕和(或)高碳酸血癥〔動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>70 mmHg〕和(或)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；④意識障礙；⑤濃痰較多，自己不能咳出；⑥嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。

1.3機(jī)械通氣方法及判斷指標(biāo) 兩組轉(zhuǎn)入ICU后即經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，通氣方式：同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PS)，PS 5～10 cmH2O，潮氣量(VT)6～10 ml/kg，呼吸頻率(f)12～16次/min，氧濃度(FiO2)0.4。根據(jù)血?dú)庹{(diào)整通氣參數(shù)。當(dāng)達(dá)到：①PaO2>60 mmHg，PaCO2達(dá)到緩解期水平，pH≥7.35，F(xiàn)iO2≤40%；②呼氣末正壓(PEEP)≤5～8 cmH2O；③自主呼吸和咳嗽能力良好；④意識清楚；⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定，即可進(jìn)入自主呼吸試驗(yàn)(SBT)。SBT采用壓力支持法，PS 5～7 cmH2O。當(dāng)SBT維持3 min后，再觀察30～120 min無明顯異常，則脫機(jī)拔管或無創(chuàng)通氣；若SBT未通過，需再次插管上機(jī)，并重復(fù)上述過程進(jìn)行脫機(jī)。將脫機(jī)分三類〔3〕，簡單脫機(jī)：患者順利通過首次SBT并成功脫機(jī)拔管；困難脫機(jī)：不超過3次SBT試驗(yàn)或距離首次SBT試驗(yàn)7 d內(nèi)成功脫機(jī)拔管；延長脫機(jī)：指超過3次SBT試驗(yàn)或距首次SBT試驗(yàn)>7 d才成功脫機(jī)拔管。脫機(jī)時間指從SBT開始到完全呼吸機(jī)撤離的時間。脫機(jī)成功指撤離呼吸機(jī)48 h后未再上呼吸機(jī)和氣管插管，反之則為脫機(jī)失敗。

1.4ANIH 血液稀釋組機(jī)械通氣2 h后，從鎖骨下靜脈抽10 ml/kg血量棄掉，然后在60 min輸入1.5倍采血量的羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液。根據(jù)生命體征變化，采血在30 min至1 h內(nèi)完成，如不耐受，則停止操作。

1.5治療方法 常規(guī)組行機(jī)械通氣、抗感染、解痙、祛痰、平喘、抗凝、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等對癥治療；稀釋組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，采用ANIH。

1.6監(jiān)測和觀察指標(biāo) 轉(zhuǎn)入ICU上呼吸機(jī)前，所有患者需監(jiān)測動脈血?dú)?，以間接反映肺功能狀態(tài)，同時常規(guī)監(jiān)測心率(P)、平均動脈血壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)，稀釋組于稀釋前和稀釋后24 h(常規(guī)組選擇對應(yīng)時間點(diǎn)為T1和T2)監(jiān)測血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞比容(Hct)、pH、PaO2、PaCO2和N末端前鈉尿肽(NT-proBNP)各指標(biāo)。記錄急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、臨床肺部感染(CPIS)評分、機(jī)械通氣至首次SBT時間、首次成功脫機(jī)時間、簡單脫機(jī)率、困難脫機(jī)率、延遲脫機(jī)率、總機(jī)械通氣時間和住ICU時間，并計(jì)算采血量、膠體輸入量和觀察不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基礎(chǔ)情況及血液稀釋結(jié)果 血液稀釋前，兩組性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS評分、NT-proBNP及血?dú)庵饕笜?biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。稀釋組均稀釋成功，平均采血量為(577±98)ml，膠體量輸入(817±79)ml。所采血樣均呈黑色濃稠狀，除中心靜脈穿刺點(diǎn)形成皮下血腫1例外，所有病例未發(fā)生如低血壓、心律失常和肺水腫等不良反應(yīng)。

表1 兩組基礎(chǔ)情況比較

2.2兩組循環(huán)、血常規(guī)、血?dú)夂托牧λソ?心衰)標(biāo)志物比較 稀釋組血液稀釋后，P減慢，MAP和SpO2上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；稀釋組Hb和Hct在稀釋后明顯下降，且明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，而常規(guī)組無明顯變化(P>0.05)；兩組pH、PaO2和PaCO2前后變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；稀釋組NT-proBNP稀釋后明顯下降，且明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，而常規(guī)組無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2 兩組循環(huán)、血常規(guī)、血?dú)夂托乃?biāo)志物部分指標(biāo)比較

與稀釋前比較：1)P<0.05；與常規(guī)組T2時間點(diǎn)比較：2)P<0.05

2.3兩組機(jī)械通氣脫機(jī)情況和住ICU時間比較 稀釋組機(jī)械通氣至首次SBT時間、首次成功脫機(jī)時間、總機(jī)械通氣時間、困難脫機(jī)率和住ICU時間均明顯短于常規(guī)組(P<0.05)，且簡單脫機(jī)率顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣脫機(jī)情況及住ICU時間比較

3 討 論

AECOPD的治療費(fèi)用占患者整個治療費(fèi)用50%以上〔3〕，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且5年死亡率可達(dá)50%〔4〕。有研究顯示，穩(wěn)定期COPD受試者中Hb≥17 g/dl(男)和≥15 g/dl(女)的患者占18.1%〔5〕，而在ICU行機(jī)械通氣的AECOPD中合并紅細(xì)胞增多的患者將超過這一比例。有文獻(xiàn)報(bào)道COPD合并慢性心衰者高達(dá)23%～33%〔6〕，也有資料顯示其發(fā)生率高達(dá)9%～41%〔7〕。 AECOPD的心衰標(biāo)志物水平明顯高于穩(wěn)定期COPD患者〔8〕，表明AECOPD常合并心功能受損，當(dāng)這部分患者同時合并紅細(xì)胞增多時，由于其全血黏度大、循環(huán)阻力大和紅細(xì)胞變形性小等特點(diǎn)，導(dǎo)致微循環(huán)和組織缺血缺氧，則可出現(xiàn)心功能障礙進(jìn)一步加劇，最終導(dǎo)致脫機(jī)困難。目前，對于合并紅細(xì)胞增多的AECOPD患者治療進(jìn)展的臨床研究報(bào)道較少，其治療方法大多采用機(jī)械通氣、抗感染、祛痰、平喘等常規(guī)方法及指南推薦低分子肝素抗凝〔1〕，但仍療效差和脫機(jī)困難，臨床措施則多采用利尿、限液等簡單方法來維護(hù)心功能。但這種干預(yù)措施不能盡快脫機(jī)，反而使Hct進(jìn)一步升高和循環(huán)阻力增大，出現(xiàn)心功能障礙和脫機(jī)困難的惡性循環(huán)狀態(tài)。病情危重AECOPD轉(zhuǎn)入ICU行機(jī)械通氣，常規(guī)治療方法難以奏效，此時加用ANIH來解決心血管內(nèi)“擁擠”現(xiàn)象，以降低循環(huán)阻力和增加脫機(jī)時效性。

1999年Borst等〔9〕研究報(bào)道，穩(wěn)定期嚴(yán)重COPD和肺動脈高壓患者在3個月內(nèi)采用小劑量多次血液稀釋，可改善血液黏度、肺微循環(huán)、肺氣體交換和運(yùn)動耐量。但該方法的臨床應(yīng)用并不滿意，可能與操作等待時間長、依從性差等原因有關(guān)。由于ICU機(jī)械通氣的AECOPD患者病情危急，等待緩慢多次抽血稀釋的方法并不適用。急性血液稀釋一般應(yīng)用在心肺功能正常的手術(shù)患者麻醉前，旨在減少異體輸血的目的，是一項(xiàng)節(jié)約用血措施，具有操作及時、簡單、快捷和實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，同時對患者電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境影響小〔10〕。但該技術(shù)應(yīng)用在高黏血癥AECOPD治療中的研究報(bào)道文獻(xiàn)較少。有研究顯示，將6%羥乙基淀粉應(yīng)用于老年患者術(shù)前血液稀釋后，可有效維持術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定，優(yōu)化血液流變狀態(tài)，利于微循環(huán)灌注〔11〕。本研究結(jié)果提示，ANIH既達(dá)到減少紅細(xì)胞數(shù)量，降低全血黏度和循環(huán)阻力，改善心臟做功，同時又保證血容量和循環(huán)的穩(wěn)定性，顯示出了良好的安全性。另外，ANIH使脫機(jī)時間前移、機(jī)械通氣時間和脫機(jī)時間更短、脫機(jī)成功率更高，且未見低血壓、心律失常和肺水腫等不良反應(yīng)，取得了階段性治療效果。