遲騁 朱繼紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科，北京 100044)

急性腦血管病以高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率為特點，嚴(yán)重影響人類健康和生活〔1〕。據(jù)統(tǒng)計，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活〔2〕。而電解質(zhì)紊亂是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，其中又以高鈉血癥較為常見〔3〕。既往研究證實，血鈉升高是急性腦血管病患者預(yù)后不良的獨立危險因素〔4〕。因此明確影響急性腦血管病患者血鈉代謝的因素，繼而有針對性地予以糾正和控制，對于降低急性腦血管病致死、致殘率，改善患者預(yù)后有著極其重要的意義。本研究探討急性腦血管病合并高鈉血癥患者的臨床特點，并進(jìn)一步明確導(dǎo)致急性腦血管病患者血鈉升高的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2019年1月1日至6月30日就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院急診內(nèi)科的急性腦血管病患者182例，男110例，女72例，平均年齡(67.30±15.45)歲；全部患者中，缺血性腦血管病患者106例，出血性腦血管病患者76例；以血鈉>145 mmol/L為高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為高鈉組46例，平均年齡(75.91±12.59)歲，男24例，女22例；非高鈉組136例，平均年齡(64.38±15.28)歲，男86例，女50例。全部患者經(jīng)過頭部CT或頭顱磁共振成像(MRI)證實有新的病灶出現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦血管病診治指南2014》〔5〕和《中國腦出血診治指南2014》〔6〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院前大劑量使用脫水利尿劑，24 h內(nèi)死亡，影像學(xué)檢查無新發(fā)病灶，重要信息缺失(如：血鈉)等。

1.2研究方法及觀察指標(biāo) 通過急診分診系統(tǒng)及病歷系統(tǒng)獲取所有入選患者人口學(xué)特征和就診信息，包括性別、年齡、首診癥狀、臨床診斷、既往病史等。入選患者入院后分別于0 h、24 h、48 h、72 h、7 d及此后隔日抽取1次靜脈血檢測血鈉、血鉀、血肌酐及血糖水平，并進(jìn)一步計算患者血漿滲透壓。根據(jù)患者影像學(xué)檢查記錄此次新發(fā)病灶部位，如患者接受脫水、溶栓等治療，尚需記錄相應(yīng)治療方案；觀察并記錄患者入院后30 d內(nèi)的并發(fā)癥(如中樞性高熱、癲癇發(fā)作、腦心綜合征等)及預(yù)后情況。

1.3血鈉檢測方法 采用貝克曼庫爾特DXI800全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，所檢測項目通過衛(wèi)生部及北京市臨檢中心的質(zhì)評，高鈉血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈉>145 mmol/L。

1.4相關(guān)診斷 血漿滲透壓=2×(Na++K+)+血漿尿素氮+血糖。

腦心綜合征〔7〕：頭顱影像學(xué)檢查確認(rèn)急性腦血管病變，且出現(xiàn)心肌酶譜異常，但不符合典型心肌梗死心肌酶譜變化特點，伴或不伴心電圖ST-T改變或心律失常，并能除外其他原因致心臟病損者，考慮腦心綜合征。由兩名高年資醫(yī)生共同診斷，如診斷意見不一致，增加第三名醫(yī)生。

中樞性高熱〔7〕：在急性腦血管病基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫升高，且符合以下特點：突發(fā)高熱，無明顯膿毒癥狀，無嚴(yán)重感染證據(jù)，抗生素及解熱劑無效。由兩名高年資醫(yī)生共同診斷，如診斷意見不一致，增加第三名醫(yī)生。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、Kendall分析。

2 結(jié) 果

2.1急性腦血管病患者就診情況 182例急性腦血管病患者中，癥狀發(fā)作至來診時間在6 h以內(nèi)的患者占65.9%，且首發(fā)癥狀以意識障礙(29.7%)和偏癱為主(30.8%)。缺血性腦血管病和出血性腦血管病患者來診時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(5.42 h vs 4.71 h，P=0.503)，而在首發(fā)癥狀上，缺血性腦血管病患者以偏癱、失語發(fā)病更多(偏癱 37.74% vs 21.05%，P=0.011；失語20.75% vs 2.63%，P<0.001)，而出血性腦血管病患者則以意識障礙發(fā)病更為常見(20.75% vs 42.11%，P<0.001)。病變部位方面，基底節(jié)區(qū)是主要的新發(fā)病灶部位，占全部病變部位的50.55%。

2.2急性腦血管病合并高鈉血癥的臨床特征(單因素分析) 182例患者中，有46例發(fā)生了高鈉血癥，發(fā)生率為25.27%，最高血鈉中位水平為153.5 mmol/L，相對應(yīng)的最高滲透壓水平為348.15 mmol/L(336.22 mmol/L，368.91 mmol/L)；高鈉血癥出現(xiàn)的中位時間為入院后3.00 d(2.75 d，6.00 d)，中位持續(xù)時間為3.50 d(3.00 d，4.00 d)。

與非高鈉血癥相比，高鈉血癥年齡更大，且多以意識障礙為首發(fā)癥狀，病變部位多累及基底節(jié)及丘腦部位，且以出血性腦卒中更多見。在既往病史方面，發(fā)生高鈉血癥的患者既往更多合并了糖尿病、腦血管病等病史，而在輔助檢查方面，高鈉血癥組腎功能水平明顯差于非高鈉血癥組；治療上，合并高鈉血癥的腦血管病患者更多接受脫水治療。見表1。

表1 急性腦血管病合并高鈉血癥臨床特征單因素分析〔n(%)〕

鑒于腦血管病合并高鈉血癥患者更多地接受了脫水治療，我們進(jìn)一步探討了脫水對血鈉代謝的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在65例接受了脫水治療的急性腦血管病患者中，高鈉血癥發(fā)生率為35.38%，且隨著每日脫水量的增加，高鈉血癥發(fā)生率呈明顯上升趨勢，在每日予以甘露醇125 ml脫水治療的患者中，高鈉血癥發(fā)生率僅為14.29%，而當(dāng)予以每日500 ml以上甘露醇治療后，高鈉血癥發(fā)生率上升至46.15%，我們對脫水治療和高鈉血癥進(jìn)行了相關(guān)分析，Kendall相關(guān)系數(shù)為0.535，P=0.044，說明脫水量和高鈉血癥的發(fā)生呈正相關(guān)，且隨著脫水量的增加，高鈉發(fā)生率呈明顯上升趨勢。

2.3急性腦血管病患者血鈉升高多因素分析 我們進(jìn)一步以是否發(fā)生高鈉血癥為因變量(賦值：否=0，是=1)，以單因素分析中年齡、糖尿病史、腦血管病史、估算腎小球濾過率(eGFR)、脫水治療、新發(fā)病灶部位為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既往罹患腦血管病、腎功能差、新發(fā)病灶位于基底節(jié)丘腦區(qū)和接受脫水治療的患者更有可能發(fā)生高鈉血癥。因此，對于具備上述臨床特征的急性腦血管病患者，應(yīng)高度警惕發(fā)生高鈉血癥的可能，盡早調(diào)整治療。見表2。

2.4高鈉血癥對急性腦血管病患者預(yù)后的影響 急性腦血管病合并高鈉血癥的46例患者中，30 d內(nèi)死亡36例，死亡率78.26%，明顯高于非高鈉血癥組〔13.24%(18/136)，P<0.001〕，患者死亡距離發(fā)生高鈉血癥的中位時間為24 h(21 h，72 h)。除死亡外，合并高鈉血癥的急性腦血管病患者在病程中更多出現(xiàn)了并發(fā)癥〔40例(86.96%)〕，其中以中樞性高熱〔30例(65.22%)〕、腦心綜合征〔22例(47.83%)〕更為多見，其發(fā)生率明顯高于非高鈉血癥組〔22例(16.18%)，12例(8.82%)、2例(1.47%)，均P<0.01〕，提示患者腦功能受損嚴(yán)重，高鈉血癥組并發(fā)癲癇患者4例(8.7%)與非高鈉血癥組〔6例(4.41%)〕無差異(P=0.467)。因此，高鈉血癥是急性腦血管病患者預(yù)后不良的危險因素，一旦發(fā)生應(yīng)及時糾正，以降低患者死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 討 論

急性腦血管病是急診常見的危急重癥，其發(fā)病率僅次于心血管疾病，盡管急性腦血管病的診斷和治療手段不斷更新，但近年來其致死率和致殘率仍高居不下〔1〕，其中電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的出現(xiàn)是影響疾病預(yù)后的主要因素之一〔8〕。美國急性腦血管病患者中高鈉血癥的發(fā)病率約為6%〔9〕，而國內(nèi)的研究顯示急性腦血管病合并高鈉血癥的發(fā)病率在18%～30%〔10〕，是急性腦血管病的主要并發(fā)癥之一。更為重要的是，合并高鈉血癥的急性腦血管病患者，其死亡率明顯升高，有研究發(fā)現(xiàn)，這一人群的死亡率為42%～75%〔8〕。因此，對于急性腦血管病患者，早期識別可能發(fā)生高鈉血癥的人群，繼而積極調(diào)整治療，對于改善患者預(yù)后，降低死亡率有著極其重要的意義，但遺憾的是既往研究大多止步于高鈉對預(yù)后的影響，或者僅是對臨床特征進(jìn)行描述，少有研究探討影響血鈉代謝的因素。

本研究發(fā)現(xiàn)腦血管病史、脫水治療、基底節(jié)丘腦病變和腎功能下降為發(fā)生高鈉血癥的獨立危險因素。既往研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，下丘腦是調(diào)節(jié)水鈉平衡的重要部位，下丘腦通過分泌抗利尿激素和激動口渴中樞，來維持水鈉平衡，而基底節(jié)丘腦區(qū)域的病變，會導(dǎo)致抗利尿激素分泌減少，促腎上腺皮質(zhì)激素-醛固酮分泌增加，從而導(dǎo)致血鈉升高，如果病變累及位于下丘腦前外側(cè)的口渴中樞，則會進(jìn)一步加重高鈉血癥〔12〕，因此如果患者新發(fā)病灶部位累及基底節(jié)-丘腦這一特殊區(qū)域，必然會增加高鈉血癥的風(fēng)險。此外既往罹患腦血管病的患者，腦細(xì)胞功能已經(jīng)受損，再次發(fā)生腦血管意外后，腦功能受損更加明顯，癥狀更為嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難、高熱等癥狀，則其自發(fā)進(jìn)食、飲水量明顯減少，不顯性失水增加，再加上利尿、脫水治療導(dǎo)致患者尿量增加，大量排水〔13〕，這些因素共同構(gòu)成了高鈉血癥出現(xiàn)的外部因素〔14〕。本研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，隨著每日脫水量的增加，患者發(fā)生高鈉血癥的概率增加，兩者呈明顯正相關(guān)。此外，eGFR下降導(dǎo)致排鈉減少，再加上較為嚴(yán)格限水策略和更加積極的利尿治療，導(dǎo)致這一類患者在發(fā)生急性腦血管病的時候更容易合并高鈉血癥，而伴隨著血鈉升高，患者晶體滲透壓明顯升高，高滲狀態(tài)又將進(jìn)一步加重腎臟損害，有研究發(fā)現(xiàn)血鈉越高，急性腎臟損害的發(fā)生率越高〔15〕。

本研究進(jìn)一步驗證高鈉血癥對患者預(yù)后的影響，與既往研究一致〔16〕，急性腦血管病患者合并高鈉血癥會顯著增加患者死亡率，而在本研究中，死亡率略高于其他研究，這可能是由于本研究納入的患者均為ICU患者，腦血管病病變范圍大、腦功能損害嚴(yán)重，且既往合并疾病多，從而全因死亡率更高。我們還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，發(fā)生高鈉血癥的患者往往更易并發(fā)中樞性高熱、腦心綜合征等其他腦功能受損相關(guān)的并發(fā)癥，這也說明急性腦血管病患者一旦發(fā)生高鈉血癥，由于腦細(xì)胞脫水嚴(yán)重及鈉離子、鉀離子等向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，細(xì)胞功能將進(jìn)一步下降，從而導(dǎo)致一系列中樞性并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終加劇患者死亡。