麻 冰， 虞妙婷， 馬 麗， 何 帆， 楊文君

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液科， 新疆 烏魯木齊 830000)

血液凈化治療是延長終末期腎病患者生命的主要治療方案，血液凈化治療可改善患者臨床癥狀，延長患者生存時間[1]。目前臨床上主要的血液凈化治療方案有高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)、血液透析濾過(Hemodiafiltration，HDF)、血液灌流(hemoperfusion，HP)等，但不同的透析方式，對于體內(nèi)毒素的清除效果亦各不相同[2]。本研究旨在探討不同的透析方式對患者療效，微炎癥指標及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年1月至2019年1月間于我院行透析治療的終末期腎病患者，納入標準：①臨床表現(xiàn)及實驗室指標綜合診斷符合終末期腎病；②年齡18-70歲；③穩(wěn)定透析治療時間大于3個月，每周透析4次；④干體重相對穩(wěn)定；⑤使用自體動靜脈內(nèi)瘺作為透析通道，血流量>250mL/min；⑥意識清晰，可配合治療研究。排除標準：①近3月發(fā)生急性心腦血管事件；②存在嚴重的肝、腎功能損害；③病情嚴重，預期壽命低于2年。共納入患者90例。隨機分為A，B，C三組，分別給予HDF，HFHD，和HFHD+HP治療，三組患者的基線資料間不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。本研究方案經(jīng)我院倫理學委員會審核，并與患者及其家屬簽訂知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的對比

1.2治療方法:HDF及HFHD均使用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的5008S型血液透析機和FX80高通量聚砜膜透析器(透析器膜面積1.8m2，超濾系數(shù)63mL/hommHg)，透析血流量為公斤體重的4倍，透析液選用碳酸氫鹽，流量為500mL/min，置換液流量80-100mL/min。HP選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性血液灌洗器，在血液透析器前行串聯(lián)血液灌洗，透析血流量為200mL/min，灌流透析治療2.5h后，取下灌流器，繼續(xù)維持血液透析1.5h，血流量調(diào)為250mL/min，透析液選用碳酸氫鹽，流量為500mL/min，置換液流量80-100mL/min。治療后常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療。

1.3觀察指標:①觀察治療前后相關(guān)生化指標和微炎癥指標：治療前及最后一次透析治療前采集患者空腹靜脈血后，采用TOSHIBA TBA120-FR 全自動生化分析儀測定BUN，Scr，β2-MG以及ALB水平，試劑為廣州標佳科技有限公司提供，采用放射免疫法測定PTH水平，使用ELISA法測定CRP，IL-10，Hcy及TNF-a水平，所用ELISA試劑盒購自北京義翹神州生物科技有限公司；②計算尿素清除指數(shù)：Kt/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W，其中Ln為自然對數(shù)，R為血透前BUN/血透后BUN，t為每次透析時間(h)，UF為超濾量(L)，W為透后體重(Kg)。③采用腎臟疾病生存質(zhì)量量表-簡易格式1.3版評判患者生活質(zhì)量情況：分為一般健康相關(guān)生存質(zhì)量(SF-36)和腎病相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA)；④記錄兩組患者治療后皮膚瘙癢，凝血和出血，腎性骨病及關(guān)節(jié)病變，貧血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4評價標準：①SF-36評分：量表共計36個問題，分別從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面以及過去一年的總體健康狀況，對患者的生存質(zhì)量進行評估。總分100分，分值越高表示生命質(zhì)量越好。②KDTA評分：量表共計44個問題，分別從癥狀與不適，對日常生活影響，對生活帶來負擔，工作狀況，認知功能，社交質(zhì)量，性功能等11個方面以及總體健康評估，對患者的生存治療進行評估，每個維度總分均為100分，分值越高，該維度生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

治療前三組患者BUN、Scr、β2-MG、ALB、PTH及Kt/V水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后三組ALB和Kt/V顯著高于治療前，BUN、Scr、β2-MG、PTH水平低于治療前(P<0.05)，三組患者治療后BUN，Scr水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，β2-MG，PTH從A到C組依次降低(P<0.01)，ALB和Kt/V從A到C組依次升高(P<0.01)，見表2。治療前三組患者CRP、IL-10、Hcy及TNF-a水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后上述指標顯著低于治療前(P<0.05)，且從A到C組依次降低(P<0.01)，見表3。三組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其中A組并發(fā)癥發(fā)生率高于C組(30.00% vs. 3.33%，P<0.01),見表4。治療前三組患者SF-36和KDTA評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，治療后，SF-36和KDTA評分顯著高于治療前(P<0.05)，且從A到C組依次升高(P<0.01)，見表5。

表2 三組患者相關(guān)生化指標及Kt/V水平的對比

組別例數(shù)ALB(g/L)治療前 治療后PTH(ng/L)治療前 治療后Kt/V治療前 治療后A組3033.45±3.6936.43±3.31*401.49±112.13379.23±93.89*1.31±0.211.44±0.25*B組3032.23±3.8938.27±3.45*416.78±122.84270.29±95.76*1.32±0.231.56±0.23*C組3032.38±4.1240.63±3.46*414.28±122.49213.73±97.78*1.33±0.221.63±0.24*

表3 三組患者微炎癥指標的對比

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比n(%)

表5 三組患者治療前后SF-36和KDTA評分的對比

3 討 論

終末期腎病患者體內(nèi)淤積大量的代謝產(chǎn)物無法排出體外，最終導致多臟器衰竭死亡[3]。中分子物質(zhì)是尿毒癥患者中毒的本源性物質(zhì)，與患者遠期并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切[4]。單一的血液凈化方式在治療期間暴露出的不足越來越明顯，其對于毒素的不完全清除，對患者的中遠期療效產(chǎn)生了不良影響。因此，聯(lián)合透析治療開始廣泛應用于終末期腎病患者的治療之中。

HDF與HFHD組采用高通透性透析率過器，是在血液透析治療的基礎(chǔ)上增加對流過程，可以將體內(nèi)小分子毒素有效清除，并選用生物相容性好的高分子透析膜，可以通過對流作用及透析率過器的吸附作用清除大分子毒素物質(zhì)，但對于中分子毒素物質(zhì)如PTH，β2-MG的清除情況不佳。而HP可以通過灌流器的吸附作用清除與尿毒癥有關(guān)的中大分子物質(zhì)，彌補了HDF與HFHD組不足[5]。本研究結(jié)果顯示，三組患者治療后ALB和Kt/V顯著高于治療前，BUN、Scr、CRP、L-10、Hcy及TNF-a水平顯著低于治療前，且HFHD+HP組治療效果更為明顯，表明HFHD+HP透析方案可顯著改善終末期腎病患者腎功能，促進氨基酸、維生素的重吸收，從而提高血清ALB水平，并改善患者炎癥情況。

PTH和β2-MG是影響患者中遠期療效的主要物質(zhì)，PTH的增加可引起體內(nèi)致鈣磷失調(diào)，導致腎性骨病、血管軟組織鈣化發(fā)生；而β2-MG的積聚在滑膜、韌帶等骨關(guān)節(jié)組織，易導致透析相關(guān)淀粉樣變，引起腕管綜合征、骨囊腫、肩周炎、關(guān)節(jié)病變及破壞性脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)病，影響維持性透析患者生活質(zhì)量[6,7]。終末期腎病患者有多方面機體和社會功能的喪失，如腎功能減退、家庭地位、工作能力、性功能，加之時間和活動方面因疾病和治療而受到限制等，對他們的生活產(chǎn)生了極大的影響[8]。目前，對于其治療不能單單專注于病情的控制，延長其壽命，更要以提高其生活質(zhì)量為治療目標。HFHD+HP透析方案通過有效清除PTH和β2-MG，有效降低了腎病相關(guān)性骨病，改善患者的行動能力，減輕軀體疼痛感，改善患者食欲，相關(guān)研究表明[9]，通過增加β2微球蛋白的清除率，可降低長程透析患者(>3.7年)的死亡率。且HP有改善患者失眠，營養(yǎng)不良的功效。本研究中，C組治療后PTH及β2-MG水平為三組中最低(P<0.05),在治療后三組患者SF-36和KDTA評分從A到C組依次升高(P<0.01)，且C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.01)；亦證實HFHD+HP透析方案可提高終末期腎病患者機體免疫力，改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，治療優(yōu)勢明顯。

綜上所述，HFHD+HP透析方案能有效抑制終末期腎病患者炎癥水平，提高生活質(zhì)量，值得臨床優(yōu)先選用。