于桂芬, 翁文浩, 李漢華, 周雄文

(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院, 上海 200090)

嚴(yán)重創(chuàng)傷一般由交通事故、墜落等意外事件導(dǎo)致，其具有突發(fā)性、失血量大的特點(diǎn)，及時(shí)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行輸血治療能有效挽救患者生命[1,2]。既往研究認(rèn)為，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者丟失的全血，就應(yīng)該使用全血進(jìn)行治療，全血中含有大量凝血因子及血小板，是理想的輸血選擇[3]。但隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，成分輸血已成為全血輸注的有效替代，而成分輸血中血漿(Frozen plasma,FP)與紅細(xì)胞(Red Blood Cell,RBC)比例依舊是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[4,5]。基于以上背景，我院開展如下研究，旨在為臨床重度創(chuàng)傷患者成分輸血配制提供參考，以提高臨床搶救效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析醫(yī)院2016年6月至2018年6月收治的67例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：因交通事故、墜跌、鈍器等原因致傷，所有患者均通過成分輸血治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往嚴(yán)重慢性病病史者、血液病病史者、慢性貧血病史者、長(zhǎng)期使用抗凝劑者、合并腦疝、腦梗死者。根據(jù)患者輸血成分將其分為A、B、C三組，三組一般資料無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2方法：患者入院后立即對(duì)其實(shí)行心電監(jiān)測(cè)、吸氧等搶救措施，同時(shí)抽血進(jìn)行血常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、血生化檢測(cè)，至少建立2條靜脈通道，1條輸注紅細(xì)胞與冰凍血漿待用，另外1條給予輸注晶體及人工膠體上進(jìn)行允許性低血壓液體復(fù)蘇，A組患者輸血成分比例為FP:RBC≤1:2，B組患者輸血成分比例為1:2

1.3觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)三組治療前后凝血功能：檢測(cè)患者治療前后凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activited partial thomboplastin time,APTT)、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)。②統(tǒng)計(jì)三組輸血前后血常規(guī)指標(biāo)：包括血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、血小板計(jì)數(shù)(Platelet count,PLT)。③統(tǒng)計(jì)三組28d存活率。④統(tǒng)計(jì)三組血制品使用量：包括血漿(Frozen plasma,FP)、紅細(xì)胞(Red Blood Cell,RBC)、冷沉淀使用量。

2 結(jié) 果

2.1三組輸血前后凝血功能比較:較輸血前比，三組患者輸血后PT及APTT水平均顯著延長(zhǎng)，INR水平顯著上升，F(xiàn)IB含量顯著下降(P<0.05)，且三組輸血后PT、INR、APTT及FIB水平差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 三組輸血前后凝血功能比較

表3 三組輸血前后血常規(guī)水平比較

表4 三組28d存活率比較n(%)

2.2三組輸血前后血常規(guī)水平比較：C組輸血后Hb水平較輸血前顯著下降(P<0.05)，A、B組輸血前后Hb水平無顯著性差異(P>0.05)，三組輸血后Hb水平無顯著性差(P>0.05)，三組輸血后PLT水平均較輸血前顯著下降(P<0.05)，且三組輸血后PLT水平差異顯著(P<0.05)，見表3。

2.3三組28d存活率比較：三組28d存活率無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

2.4三組血制品使用量統(tǒng)計(jì)：三組FP及冷沉淀使用量差異顯著(P<0.05)，RBC使用量無顯著性差異(P>0.05)，見表5。

表5 三組血制品使用量統(tǒng)計(jì)

3 討 論

隨著我國交通及經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，因交通事故、高處墜落等意外所致的嚴(yán)重性創(chuàng)傷事件越來越多，嚴(yán)重創(chuàng)傷可能對(duì)患者機(jī)體造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，而創(chuàng)傷后大量失血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[6]。臨床一般利用混合FP與RBC作為血量補(bǔ)充，而FP與RBC的輸注比例對(duì)患者預(yù)后將產(chǎn)生直接性影響[7]。我院研究發(fā)，對(duì)嚴(yán)重性創(chuàng)傷患者給予1:2

遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，患者將因外部創(chuàng)傷合并內(nèi)部臟器與組織受損而大量出血，體積血容量大量減少后，機(jī)體有效血循環(huán)量減少，同時(shí)導(dǎo)致遠(yuǎn)心端循環(huán)障礙、組織灌注量減少等，誘導(dǎo)組織再灌注損傷，進(jìn)一步增大了死亡危險(xiǎn)性[8]。大量出血同時(shí)也將導(dǎo)致機(jī)體凝血因子及血小板過量丟失，機(jī)體同時(shí)存在凝血功能障礙[9]。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者丟失的是全血，全血是維持機(jī)體滲透壓與正常凝血功能的最佳復(fù)蘇液，但對(duì)大量失血者采用全血輸注很難實(shí)現(xiàn)，成分輸血可提高血制品各成分的利用度，并降低感染性疾病的傳播，已成為目前臨床中代替全血輸注的最佳形式。

臨床發(fā)現(xiàn)，若輸血過程中僅給予濃縮紅細(xì)胞將難以維持血漿滲透壓的平衡，凝血因子也未能得到補(bǔ)充，此時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇，輸入的大量晶體將進(jìn)一步稀釋血液，加上重度創(chuàng)傷患者同時(shí)存在低體溫現(xiàn)象，其機(jī)體凝血功能障礙將進(jìn)一步加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)也更大[10]。而冰凍新鮮血漿中含有PLT、PT、APTT等物質(zhì)，在早期及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿能有效改善患者血漿內(nèi)膠體滲透壓，利于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，糾正休克。但現(xiàn)階段對(duì)于成分輸血的比例問題依舊存在較大的爭(zhēng)議，我院回顧性分析2016.06～2018.06間收治的69例重度創(chuàng)傷行成分輸血治療患者納為研究對(duì)象，并按照其FP:RBC比例將其分為A、B、C三組。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)P:RBC<1:2的A組患者經(jīng)輸血治療后凝血功能障礙更為明顯(P<0.05)，這與血漿輸入比例較少，患者凝血因子水平未能恢復(fù)正常相關(guān)；但該組患者經(jīng)輸血治療后Hb水平最高(P<0.05)，可能與成分輸血中濃縮紅細(xì)胞占比較高相關(guān)；而FP:RBC≥1:1的C組患者輸血治療后凝血功能得到最大程度的恢復(fù)(P<0.05)，但其冰凍血漿及冷沉淀用量明顯增多(P<0.05)，在一定程度上增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而按照1:2

綜上所述，采用1:2