李小燕 云潔 何杰 秦花 王荻 李婷

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072 3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610500

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種由于骨密度、有機質(zhì)含量不斷減少,引起骨脆性增加、骨小梁微結(jié)構(gòu)改變，且易引起骨折的骨代謝性疾病[1]。OP發(fā)病率及患病率逐年上升[2]，是世界普遍存在的公共衛(wèi)生問題。據(jù)美國骨質(zhì)疏松基金會調(diào)查顯示，大于50歲的美國人中約有1 000萬OP患者，2020年預(yù)計會增長到1 400萬[3]；我國13省市人群骨密度(bone mineral density,BMD)調(diào)查顯示, OP患者約占總?cè)丝诘?.6%[4]。OP會增加中老年人群殘疾率、死亡率，嚴重影響生活質(zhì)量，給家庭社會帶來沉重負擔。據(jù)統(tǒng)計，美國每年骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的花費高達200億美元[5]。

美國2016年臨床實踐指南提出OP治療原則包括飲食、運動療法等[6]。長期以來，治療OP以藥物為主，如激素、破骨細胞抑制類藥物等。藥物雖能緩解骨量丟失，但須長期堅持服藥，否則會加劇骨量流失[7]。同時部分患者擔心藥物副作用，依從性差，治療效果欠佳[8]。八段錦是我國傳統(tǒng)中醫(yī)健身氣功，動作緩慢、柔和，可調(diào)理氣血、疏經(jīng)通絡(luò)，進而調(diào)節(jié)機體臟腑經(jīng)絡(luò)，適宜絕大多數(shù)人群練習[9]。近年來，有研究[10-24]顯示，堅持規(guī)律的八段錦鍛煉能有效提高患者BMD，減輕疼痛，有良好的臨床療效，但并非所有研究結(jié)論一致。目前尚無八段錦對OP患者干預(yù)效果的系統(tǒng)評價，為此本研究廣泛收集資料，運用Meta分析法就八段錦對OP患者的干預(yù)效果進行評價，以期為臨床練習八段錦提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 納入與排除標準

⑴研究設(shè)計：隨機對照實驗(RCT)；⑵研究對象：通過檢測受試者BMD水平(包括腰椎、股骨頸兩個部位)，診斷為骨量減少或骨質(zhì)疏松者；⑶干預(yù)措施：試驗組采用八段錦+常規(guī)治療，常規(guī)治療包括基礎(chǔ)藥物治療、補充鈣、維生素D、中藥藥膳等；對照組采用常規(guī)治療或無任何干預(yù)措施；⑷排除標準：非中、英文文獻；非RCT；重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文、無法提取數(shù)據(jù)的文獻；個案、名醫(yī)經(jīng)驗、讀書報告、綜述。

1.2 文獻檢索策略

計算機全面檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞：健身氣功、八段錦、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松癥、松質(zhì)骨，英文檢索詞：qigong、Baduanjin、eight section brocades、osteoporosis、bone loss。中英文檢索均采用主題詞與關(guān)鍵詞自由組合的方式，輔以手工檢索，納入符合標準的RCT，檢索時間從建庫至 2019年 1月，語種不限。檢索策略以CNKI為例：健身氣功 OR 八段錦；骨質(zhì)疏松 OR 骨質(zhì)疏松癥 OR 松質(zhì)骨；(健身氣功 OR 八段錦) AND (骨質(zhì)疏松 OR 骨質(zhì)疏松癥 OR 松質(zhì)骨) AND 松質(zhì)骨。

1.3 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價

由兩位研究者嚴格按照制定的納入與排除標準，獨立閱讀題目和摘要，進行篩選，對符合標準的納入文獻進行全文閱讀并提取資料，再進行交叉核對；若有分歧，則通過討論或咨詢第三名研究員協(xié)助判定。提取內(nèi)容為：①納入研究基本信息：題目、第一作者、時間等；②研究對象基線特征：樣本數(shù)、患者年齡、性別等；③干預(yù)措施；④偏倚風險評價的關(guān)鍵要素；⑤結(jié)局指標、結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

由兩名評價員按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的工具Review Manager 5.3軟件對RCT的偏倚風險評價工具對納入文獻的方法學(xué)進行質(zhì)量評價。

1.4 結(jié)局指標

總有效率；視覺模擬疼痛(VAS)評分；骨代謝指標：包括血清骨鈣素水平(BGP)、血清堿性磷酸酶(ALP)、血清Ca2+水平(Ca2 +)、腰椎BMD、股骨頸BMD。

1.5 統(tǒng)計分析

本研究采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)的Revmen 5.3軟件對八段錦治療OP患者的文獻進行統(tǒng)計學(xué)分析。對二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)及其 95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示；連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示。研究結(jié)果的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗，若P≥0.1，I2<50%表示研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%表明存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。明顯的異質(zhì)性運用亞組分析、Meta回歸處理；發(fā)表偏倚采用Stata 12.0軟件，通過Egger法檢驗量化評估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢相關(guān)文獻613篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15篇文獻[10-24]，其中英文文獻2篇，中文文獻13篇，共1 154例患者，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入本研究15個RCT的基本特征見表1。納入的15篇文獻中有3篇[14,16,21]存在不完全數(shù)據(jù)報告的情況，均對失訪原因進行了描述。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果Fig.1 Literature selecting process and results注：*: PubMed (n=106)、The Cochrane Library (n=32)、EMbase (n=21)、CBM (n=94)、CNKI (n=195)、WanFang Data (n=93)、VIP (n=72)。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

注：T：試驗組；C：對照組；F：女性；M：男性；①：疼痛(VAS評分)；②：臨床療效；③：腰椎骨密度；④：股骨頸骨密度；⑤：骨鈣素；⑥：堿性磷酸酶；⑦：Ca。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

納入研究的偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價Fig.2 Risk assessment of bias of included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1總有效率：納入5篇文獻[13,15,17,23-24]，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示納入研究結(jié)果合并不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.0001，I2=0%)，與對照組相比，八段錦組能夠有效提高患者臨床治療的總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.87，95%CI(2.06，7.29)，P<0.0001]。見圖3。

2.4.2血清骨鈣素水平(BGP)：納入4篇文獻[12,20,23-24]，由于納入研究的干預(yù)措施、頻率不同，結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.002，I2=92%)，故Meta分析采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示與對照組相比，八段錦組能夠有效提高患者的BGP水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.87，95%CI(0.33，1.41)，P=0.002]。見圖4。

圖3 兩組患者總有效率對比的森林圖Fig.3 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate

圖4 兩組患者血清BGP水平對比的森林圖Fig.4 Forest plot of Meta-analysis of serum BGP level

圖5 兩組患者ALP水平對比的森林圖Fig.5 Forest plot of Meta-analysis of ALP level

圖6 兩組患者VAS評分對比的森林圖Fig.6 Forest plot of Meta-analysis of VAS score

圖7 兩組患者血清Ca2+水平對比的森林圖Fig.7 Forest plot of Meta-analysis of serum Ca2+ level

圖8 兩組患者骨密度BMD對比的森林圖Fig.8 Forest plot of Meta-analysis of BMD level

2.4.3血清堿性磷酸酶(ALP)：納入4篇文獻[12,20-22]，合并結(jié)果間為中等異質(zhì)性(P=0.0002，I2=48%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示：與對照組相比，八段錦組能夠有效提高患者的ALP水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.98，95%CI(1.87，6.09)，P=0.0002]。見圖5。

2.4.4疼痛評分(VAS)：納入6篇文獻[13-16,18,24]，由于干預(yù)時間不同，各結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.0001，I2=95%)，故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示:與對照組相比，八段錦組能夠減輕骨質(zhì)疏松患者的疼痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.80，95%CI(-1.20，-0.40)，P<0.0001]。見圖6。

2.4.5血清Ca2+水平：納入4篇文獻[12,21-23]，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示：合并結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.57，I2=53%)，八段錦組與對照組的血清Ca2+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.02，95%CI(-0.04，0.08)，P=0.57]。見圖7。

2.4.6骨密度：納入11篇文獻[10-12,14,17,19-24]，因干預(yù)時間、頻率、測量部位不同，合并結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.0006，I2=94%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，八段錦組BMD的增長值比對照組高，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=57.29，95%CI(31.63，82.95)，P<0.0001]。根據(jù)測量部位的不同，分成腰椎和股骨頸兩個亞組，亞組分析顯示腰椎BMD有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=60.21，95%CI(28.28，92.14)，P=0.0002]，股骨頸BMD無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=56.61，95%CI(-17.07，130.29)，P=0.13]。見圖8。

2.4.7生活質(zhì)量：3篇文獻[18-19,22]報告了八段錦對患者生活質(zhì)量的影響，但采用不同評分方法，無法進行Meta分析。 3篇文獻均發(fā)現(xiàn)，治療后八段錦組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，提高了患者生活質(zhì)量，有益于身心健康。

2.4.8發(fā)表偏倚：對主要結(jié)局指標BMD進行發(fā)表偏倚分析，制作漏斗圖，見圖9。采用Egger法檢驗對該漏斗圖進行測試，Egger法檢測結(jié)果P=0.106>0.05，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示本研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。

2.4.9Meta回歸分析：為探討異質(zhì)性來源，對主要結(jié)局指標BMD進行敏感性分析，剃除每項研究后發(fā)現(xiàn)單一研究并未顯著影響總效應(yīng)量，故對納入文獻進行Meta回歸分析。根據(jù)納入研究的特點分別針對平均年齡、性別比例、頻率及療程(月)進行分析, 探討可能異質(zhì)性的來源。結(jié)果顯示,異質(zhì)性來源于性別比例的差異，見表2。

3 討論

OP是一種全身性疾病,易導(dǎo)致骨痛、骨折，甚至致殘，影響中老年人生活質(zhì)量及健康[25]，加重家庭社會經(jīng)濟負擔[26]。運動是非藥物治療的重要手段，特別是全身性運動，在抗骨質(zhì)疏松中療效顯著，廣泛運用于臨床。八段錦是傳統(tǒng)健身氣功功法，是一種中小強度的有氧運動，其動作動靜相兼、松緊結(jié)合，通過意念對大腦進行調(diào)節(jié)，加強生理心理聯(lián)系，強筋壯骨，增強機體柔韌性和平衡能力[27]，效果優(yōu)于單純的肢體運動，適宜絕大多數(shù)人群練習，特別是老年人[28]。因此，延緩骨量流失，提高患者生存質(zhì)量，運動訓(xùn)練能有效減緩患者骨量的下降，具有藥物治療不可替代的作用[29-30]。近年來，八段錦對骨質(zhì)疏松的防治越來越受關(guān)注，其研究發(fā)展迅速。

圖9 八段錦干預(yù)對患者骨密度影響的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of the effect of Baduanjin on BMD

3.1 療效分析

本研究采用Meta分析方法，對不同樣本量的研究進行合并分析。結(jié)果顯示，八段錦組的患者總有效率、BGP水平、ALP水平高于對照組，VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在血清Ca2+水平方面，兩組患者無明顯差異。但值得注意的是，針對主要結(jié)局指標BMD，八段錦組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但亞組分析顯示腰椎BMD有統(tǒng)計學(xué)意義，股骨頸BMD無統(tǒng)計學(xué)意義。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因可能是：①八段錦是一種中小強度的有氧運動，通過運動調(diào)節(jié)骨骼生物力學(xué)，對骨產(chǎn)生機械應(yīng)力，刺激骨細胞、成骨細胞的生成和分化，改善骨的生長發(fā)育，加快骨內(nèi)局部的血液循環(huán)，加強代謝，提高骨細胞的活性，降低骨轉(zhuǎn)換，修復(fù)骨結(jié)構(gòu)和骨量，使骨生成增加，提高骨密度，緩解疼痛癥狀，提高臨床療效。②上半身為主的運動，如攀巖、舉重、引體向上等會明顯增加上肢骨的密度；下半身為主的運動，如跑步、騎車等可以明顯增加下肢承重骨的密度。由于八段錦中包括了大量手臂動作，特別是“左右開弓似射雕、搖頭擺尾去心火、調(diào)理脾胃須單舉”，通過大量的上肢運動，以腰力帶動脊柱彎、曲、伸、旋轉(zhuǎn)，使得腰椎受到局部刺激作用突出，進而增加腰部及前臂相應(yīng)部位的骨密度。而股骨頸部位以皮質(zhì)骨為主，故腰椎骨密度改善較股骨頸更為明顯。以往Otero等[31]的研究與本文的結(jié)論相似。

表2 八段錦干預(yù)對患者骨密度影響的Meta回歸分析Table 2 Meta regression analysis of Meta-analysis of the effect of Baduanjin on BMD

3.2 異質(zhì)性分析

本研究發(fā)現(xiàn)，性別比例差異是本研究異質(zhì)性的主要來源；但腰椎BMD亞組Meta回歸顯示，鍛煉頻率會影響異質(zhì)性。八段錦治療效果因人而異，源于缺乏統(tǒng)一參數(shù)指導(dǎo)，包括鍛煉的頻率、強度、次數(shù)等未達成共識；疼痛評價主觀性偏大，受文化水平、心情等影響[32-33]，也可能會影響組間異質(zhì)性。

3.3 本研究的局限

(1)檢索語種限制為中英文，可能存在選擇性偏倚；(2)納入文獻時間結(jié)局不一致，存在時間效應(yīng)偏倚；(3)盲法偏倚部分存在，易導(dǎo)致選擇性偏倚。實際生活中，每天在社區(qū)或醫(yī)院進行八段錦鍛煉也不現(xiàn)實，上述問題可能影響結(jié)果的可靠性和強度。因此，以上結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT加以證實；同時，有必要進一步探索八段錦對OP患者生活質(zhì)量的影響。

4 結(jié)論

綜上所述，八段錦鍛煉治療OP療效較好，可以改善患者骨代謝過程中的成骨過程，降低破骨過程的活躍性，提高臨床療效與骨密度，有效緩解骨量下降的趨勢,緩解患者疼痛。因此在臨床上需鼓勵患者長期堅持八段錦鍛煉，增強健康教育，加強隨訪，并可借助現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)如微信群、QQ群等，長期督促和協(xié)助患者堅持練習八段錦，提高患者的依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量。