徐健 王文志 楊定焯 王露

四川大學(xué)華西第四醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，四川 成都 610041

棕色瘤(brown tumor)是一種發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的良性局灶性骨骼損傷，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)所致棕色瘤多單骨受累，文獻報道僅1.5%～1.7%可多發(fā)于全身各個部位[1]，其中，PHPT合并脊柱棕色瘤更為罕見，文獻中僅有19例報道[2]。本文就一例多發(fā)椎體、骶尾部骨質(zhì)破壞病例進行報道。

1 病例介紹

女性，60歲，因“腰背腿痛1年半，加重1月”于2018年10月8日入我院骨質(zhì)疏松科。入院前1年半，病員無誘因出現(xiàn)腰背腿痛明顯在外院住院治療，查體：脊柱無畸形，胸腰骶部壓痛，右臀部、右下肢后外側(cè)壓痛，肌力正常，無病理征。輔助檢查：骨密度示L1-L4為0.662 g/cm2，T值為-3.8；頸為0.612 g/cm2，T值為-2.6。血骨特異性堿性磷酸酶B-ALP為 35.9 ug/L，Ⅰ型膠原羧基末端肽為0.149 ng/mL，25-羥基維生素D為36.27 nmol/L，尿隱血(+)。尿酸為423 μmol/L，血鈣為2.92 mmol/L，血磷為 0.45 mmol/L。予理療、抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛治療，癥狀稍減輕出院。入院前8個月病員因上述癥狀加重再次在該院門診就診。查血常規(guī)、血沉、蛋白電泳、免疫固定電泳、尿輕鏈、TNF-α均正常。B-ALP為13.03 μg/L，ALP為 77 IU/L，血鈣為3.01 mmol/L，血磷為 0.43 mmol/L。PTH為21.98 pmol/L，CA19-9為32.25 μ/mL(<22 μ/mL)，CA 12-5為37.87 μ/mL。

胸椎MRI增強掃描示胸椎多發(fā)強化結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤？見圖1[1]。

圖1 胸椎MRI增強掃描Fig.1 Enhanced thoracic spine MRI scanning

全身骨顯像示：(1)胸腰部分椎體代謝增高灶，結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查多系退行性變，部分合并壓縮性骨折。(2)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)及右側(cè)髖臼骨代謝增高灶。(3)左側(cè)顳頂區(qū)及左側(cè)第6肋前段骨代謝增高灶，傾向良性。(4)全身其余骨骼未見異常。見圖2。

圖2 全身骨顯像Fig.2 The whole body bone image

PET/CT示：①全身多發(fā)骨質(zhì)破壞、左側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)及T10椎體左旁軟組織影糖代謝增高，多系惡性腫瘤。②雙肺多發(fā)支氣管擴張伴慢性感染；雙肺小結(jié)節(jié)均考慮炎性。③左側(cè)局部肋胸膜增厚。④膽總管增粗。

2018年4月24日，骶尾部占位穿刺活檢及免疫組化示：查見少許富于巨細(xì)胞的病變，免疫組化染色：PCK(-)、S100(-)、p63(個別細(xì)胞+)、SMA(-)、CD68(KP-1)(+)。鑒別診斷主要考慮：棕色瘤、骨巨細(xì)胞瘤、巨細(xì)胞肉芽腫。結(jié)合臨床(甲狀旁腺素異常升高，骨質(zhì)疏松，多發(fā)骨損害等)及影像學(xué)資料，首先考慮甲狀旁腺功能亢進癥所致“棕色瘤”。見圖3。

圖3 骶尾部CT平掃Fig.3 CT plain scan of the sacrococcygeal region

入院前5個月在本市醫(yī)院住院。查血鈣2.95～3.07 mmol/L，血磷 0.41 mmol/L，PTH 125.8～143.9 pg/mL，AKP 235 U/L，CA125 223 μ/mL，尿常規(guī)和尿鈣正常。甲狀旁腺彩超示：右下甲狀旁腺及左上甲狀旁腺區(qū)域弱回聲，考慮增生性改變。頸部CT平掃+增強示：考慮左側(cè)下甲狀旁腺腫瘤性病變的可能性大。于2018年5月21日在全麻下行甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病檢：左上甲狀旁腺凍后石蠟：甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生。術(shù)后予補液、抑酸、抗炎、補鈣、祛痰、胃腸營養(yǎng)、營養(yǎng)神經(jīng)、微波及對癥治療，骨痛有所減輕。復(fù)查PTH 17.2 pg/mL，血鈣2.11 mmol/L，血磷 1.57 mmol/L，予以出院。

入院前1個月，病員骨痛再次加重門診收入我院治療，查體：痛苦貌，被動體位，心肺腹(-)。脊柱胸腰段棘突壓痛和叩痛，脊柱活動度受限，雙髖活動痛，4字實驗(+)。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。查血PTH：13.64 pmol/L，血鈣2.46 mmol/L，Ⅰ型膠原羧基末端肽0.209 ng/mL，25-羥基維生素D 36.57 nmol/L，胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，性質(zhì)：轉(zhuǎn)移瘤待排。雙肺慢支炎、肺氣腫征象。雙肺多發(fā)支氣管擴張伴感染。右肺中葉及左肺下葉片影，考慮感染，合并其他待排。左側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)胸膜增厚。胸椎CT：T6、10、11椎體骨質(zhì)破壞，T3椎體壓縮性骨折，T3骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊影，致椎管狹窄及T3/4雙側(cè)椎間孔狹窄，考慮轉(zhuǎn)移瘤？胸椎骨質(zhì)疏松，退行性變。腰椎CT：(1)腰椎退行改變，骨質(zhì)疏松。(2)L3-L4椎間盤膨出，L4- L5、L5-S1椎間盤向后突出，相應(yīng)層面硬脊膜稍受壓。(3)L2椎體右側(cè)份、左側(cè)髂骨骨質(zhì)密度不均勻，與6月25日舊片對比變化不明顯。予醋酸鈣、阿法骨化醇、依降鈣素、骨瓜提取物等抗骨質(zhì)疏松治療，效果欠佳，請骨科會診后因手術(shù)安全性及療效預(yù)估不考慮手術(shù)，后予唑來膦酸治療，患者疼痛發(fā)作頻率及程度有明顯減輕，VAS評分由9分降至5分。復(fù)查血PTH：11.78 pmol/L，血鈣2.34 mmol/L，Ⅰ型膠原羧基末端肽0.237 ng/mL，25-羥基維生素D 48.37 nmol/L，骨密度示L1-L4為0.683 g/cm2，T值為-3.5；頸為0.658 g/cm2，T值為-2.5，病情好轉(zhuǎn)出院，囑監(jiān)測血鈣、血磷、骨代謝標(biāo)志物、骨密度，門診隨訪。

2 討論

棕色瘤，又名破骨細(xì)胞瘤，是繼發(fā)性于甲狀旁腺功能亢進的一種原發(fā)性纖維性骨病[3]。棕色瘤在全身骨骼系統(tǒng)中均可發(fā)現(xiàn)，最常見于上頜骨、下頜骨，也見于顱骨、鎖骨、肋骨、肱骨、脊柱、脛骨[4-8]。其中脊柱棕色瘤罕見，但可作為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床首發(fā)癥狀[9-13]，但多發(fā)者則極為罕見。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進并發(fā)棕色瘤起病隱匿，臨床上常易誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤或骨巨細(xì)胞瘤，20世紀(jì)90年代報道的誤診率高達(dá)40%～80%[14]。甲狀旁腺激素分泌過多，刺激破骨細(xì)胞生長，促進骨吸收，使骨鈣進入血液和體液，出現(xiàn)高血鈣及尿鈣，并導(dǎo)致局部反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生，繼發(fā)黏液變性和出血形成棕色瘤。其臨床表現(xiàn)為骨痛，血尿鈣升高，血磷降低。在本例患者中，患者骨痛，血鈣升高，血堿性磷酸酶升高(35.9 μg/L)，血鈣升高(2.92 mmol/L)，應(yīng)警惕PHPT、MRI、PET/CT提示多發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移時，也應(yīng)注意鑒別多發(fā)棕色瘤，該患者未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，骶尾部活檢也提示棕色瘤，患者病程1年余后，骨質(zhì)破壞并無惡化進展，也證實胸椎多發(fā)破壞并非惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移所致?；颊咝屑谞钆韵偾谐g(shù)病檢提示甲狀旁腺增生。

甲狀旁腺功能亢進(hyperathyroidism，HPT)繼發(fā)棕色瘤早期可僅通過治療HPT，棕色瘤可自行消退，應(yīng)首選保守治療[15-16]。后期則需要手術(shù)治療棕色瘤，脊柱棕色瘤手術(shù)治療方式包括局部切除、擴大切除和融合手術(shù)、減壓手術(shù)等，但該患者棕色瘤位于胸椎，并且為多發(fā)，無相關(guān)手術(shù)治療文獻報告[17]，本院骨科會診后也考慮手術(shù)風(fēng)險大及療效難以預(yù)測，不建議手術(shù)治療。在內(nèi)科予以鈣劑、活性維生素D、降鈣素治療后，患者臨床癥狀緩解不明顯，且自訴使用降鈣素后疼痛加重趨勢。后使用唑來膦酸4 mg靜脈滴注后，患者第二日感疼痛次數(shù)減少，疼痛程度有所減輕。

使用唑來膦酸治療棕色瘤臨床報告少見，僅有預(yù)防術(shù)后骨饑餓綜合癥的報道[18]。唑來膦酸是一種第三代含氮雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松藥物，與骨表面具有較強的結(jié)合力，通過減少破骨細(xì)胞的合成和數(shù)量來抑制破骨過程，增加骨密度，恢復(fù)骨骼吸收分解和填充替代之間的平衡關(guān)系[19-20]。棕色瘤為局限性囊性骨破壞，理論上唑來膦酸能達(dá)到修復(fù)骨破壞，減輕骨痛，預(yù)防病理性骨折，達(dá)到治療棕色瘤的作用。

綜上所述，在臨床工作中，骨痛或骨質(zhì)疏松患者合并高血鈣、低血磷應(yīng)注意鑒別甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)骨質(zhì)疏松，在此類患者中如影像學(xué)檢查提示骨轉(zhuǎn)移瘤或骨巨細(xì)胞時，應(yīng)高度警惕病變?yōu)樽厣龅目赡?，治療上唑來膦酸可以考慮使用，尚需更多實驗和臨床數(shù)據(jù)論證。