閔玉娣， 權明桃， 陳 妮， 陳 瑤， 肖 旋， 李維維

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院護理部， 貴州 遵義 563000)

膿毒性休克(Septic Shock，SS)又稱感染性休克，常因病情危重常收治于重癥監(jiān)護室內，具有較高的死亡率[1]。急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)是膿毒性休克的常見并發(fā)癥之一，可顯著增加患者住院時長、死亡風險及醫(yī)療費用[2]。因此及早識別膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素，幫助臨床醫(yī)護人員及早進行預防和干預，對于改善患者臨床結局至關重要。雖然國內外學者對膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克并發(fā)AKI的危險因素進行了研究和總結，但結論不盡相同。因此，本研究采用薈萃分析方法總結膿毒性休克患者AKI的危險因素，探討AKI高危人群的特征，以期為臨床醫(yī)護人員早期識別和預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索:中文檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫；英文檢索Cochrane、Pubmed、Web of Science、Embase數據庫。中文檢索式為(膿毒癥休克或膿毒性休克或感染性休克)AND(急性腎損傷或腎損傷或腎功能不全或急性腎衰竭)AND(影響因素或危險因素或相關因素或預測因素)；英文檢索式為(“sepsis shock”O(jiān)R“septic shock”O(jiān)R“infectious shock ”O(jiān)R“infective shock”)AND(“acute kidney injury” OR“acute renal injury”O(jiān)R“AKI” OR “acute renal failure”O(jiān)R “acute kindey failure”)AND(“factors” OR “risk factor” OR “influence factor” OR “relevant factor”)。檢索時限限制為2018年10月1日。

1.2文獻納入與排除標準:納入標準：①研究對象年齡≧16歲；②研究類型是病例對照或隊列研究；③結局指標為危險因素；④語言是中文或英文。排除標準：①重復發(fā)表；②研究對象包含膿毒癥或嚴重膿毒癥患者；③動物實驗；④無法獲取全文；⑤研究數據本研究無法轉化應用。

1.3文獻篩選與資料提取 :2名研究員獨立進行文獻篩選的工作，存在不同意見時，由第三方介入評定。將發(fā)表年份、研究地點、總樣本例數等資料提取至表格中。

1.4文獻質量評價:根據Newcastle-Ottawa Scale評價文獻質量，涉及研究對象的選擇、組間可比性、結果測量等方面，該量表共8個條目總計9分。

1.5統(tǒng)計分析 :采用RevMan5.3進行數據分析。對吸煙、飲酒、高血壓等使用比值比(OR)，對年齡、APACHEⅡ評分等使用加權均數差(WMD)及95%可信區(qū)間(CI)進行描述。若各研究結果間不存在異質性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應模型進行meta分析；若各研究結果間存在異質性(P<0.1，I2≥50%)，則采用隨機效應模型進行meta分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果:共檢索出英文1909篇，中文983篇，利用軟件去掉重復文獻395篇，閱讀題目和摘要后納入158篇，閱讀全文后最終納入9篇文獻，其中英文3篇，中文6篇。

2.2納入文獻的基本情況及質量評價:納入的9篇文獻中，2篇為隊列研究，7篇為病例對照研究，總人數10142例，病例組6879人，對照組3263人。文獻特征及評價結果見表1。

表1 納入文獻的基本情況及質量評價

2.3Meta分析結果

2.3.1年齡：共8個研究[3～5](9752例)分析了年齡與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系，其中1篇隊列研究、7篇病例對照研究，將各研究進行合并后存在異質性(P<0.00001，I2=96%)選用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示：年齡不是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[WMD=1.33，95% CI(-1.73，4.38)，P=0.39]，見圖1。

圖1 年齡與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.2吸煙：共6個研究[3,6,7,9～11](904例)對吸煙與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系進行了分析，合并后各研究無異質性(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示：吸煙是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=1.43，95%CI(1.08，1.87)，P=0.01]，見圖2。

圖2 吸煙與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.3飲酒：共7個研究[3,5～7,7～9](5397例)對飲酒與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系進行了分析，合并后各研究無異質性(P=0.40，I2=4%)，選用固定效應模型，結果顯示：飲酒不是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=0.90，95% CI(0.77，1.05)，P=0.19]，見圖3。

圖3 飲酒與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.4高血壓：共7個研究[3,5～7,7～9](5397例)對高血壓與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系進行了分析，合并后各研究無異質性(P=0.96，I2=0%)，選用固定效應模型，結果顯示：高血壓與膿毒性休克患者發(fā)生AKI存在關系[OR=1.39，95%CI(1.19，1.62)，P<0.0001]，見圖4。

圖4 高血壓與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.5糖尿?。汗?個研究[4～7,7～9](9752例)對糖尿病與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系進行了分析，合并后不存在無異質性(P=0.49，I2=0%)，選用固定效應模型，結果顯示：糖尿病是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=1.53，95% CI(1.38，1.69)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 糖尿病與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.6機械通氣：共8個研究[3,4,6～8](5649例)對機械通氣與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系進行了分析。合并后未見異質性(P=0.38，I2=6%)，選用固定效應模型，結果顯示：機械通氣是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=1.30，95% CI(1.13，1.48)，P=0.0002]，見圖6。

圖6 機械通氣與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.7升壓藥≧2種：共5個研究[4,6～8,11](5067例)分析了使用2種及2種以上升壓藥與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系，合并后各研究有異質性(P=0.0009，I2=79%)，選用隨機效應模型，結果顯示：使用2種及2種以上種類升壓藥是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=2.51，95% CI(1.35，4.64)，P=0.003]，見圖7。

圖7 升壓藥≧2種與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.8輸血史：共5個研究[3,7,7～9](792例)分析了輸血史與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系，合并后各研究有異質性(P=0.05，I2=58%)，選用隨機效應模型，結果顯示：輸血史是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=3.55，95%CI(1.82，6.91)，P=0.0002]，見圖8。

圖8 輸血史與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.9造影劑：共4個研究[7,7～9](402例)報道了造影劑與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系，4篇病例對照研究合并后無異質性(P=0.95，I2=0%)，選擇固定效應模型，結果顯示：造影劑為膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=3.44，95%CI(2.03，5.84)，P<0.00001]，見圖9。

圖9 造影劑與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.10血培養(yǎng)陽性：共5個研究[3～5,7,8](9607例)分析了血培養(yǎng)陽性與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系，合并后存在異質性(P=0.0005，I2=80%)選用隨機效應模型，結果顯示：血培養(yǎng)陽性是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[OR=1.59，95% CI(1.17，2.15)，P=0.003]，見圖10。

圖10 血培養(yǎng)陽性與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.11APACHEⅡ評分：共6個研究[4,5～9](9540例)對APACHEⅡ評分與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系進行了分析，合并后各研究間可見異質性(P<0.00001，I2=98%)選用隨機效應模型，結果顯示：高APACHEⅡ評分是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[WMD=1.96，95% CI(1.49，2.43)，P<0.00001]，見圖11。

圖11 APACHEⅡ評分與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.3.12中心靜脈壓(CVP)：共5個研究[5,7～10](5018例)報道了CVP與膿毒性休克患者AKI發(fā)生的關系，5篇均為病例對照研究，合并后各研究間有異質性(P=0.003，I2=71%)選用隨機效應模型，結果顯示：高CVP是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[WMD=3.55，95% CI(2.89，4.21)，P<0.00001]，見圖12。

圖12 CVP與急性腎損傷發(fā)生的森林圖

2.4發(fā)表偏倚評估及敏感性分析:通過飲酒因素進行分析，可見漏斗圖左右基本對稱，表示納入研究文獻發(fā)表偏倚可能性小，見圖13。通過對固定和隨機效應模型的合并效應量進行比較，可見合并效應值基本一致，表明分析結果穩(wěn)定可靠，見表2。

圖13 飲酒與急性腎損傷發(fā)生的漏斗圖

表2 敏感性分析結果[OR/WMD(95%)CI]

3 討 論

膿毒癥被定義為由于宿主對感染的有害反應而導致的器官功能障礙[1],最常見的器官障礙之一則是腎臟。膿毒性休克作為膿毒癥最嚴重的一種亞型，對患者器官功能的損害更加明顯。盡管越來越多的研究分析了臨床風險、病理生物學、治療方法等相關因素，但由于改善患者AKI的措施仍待驗證，因此膿毒癥相關急性腎損傷仍然是一個需要重點關注問題，需要進一步研究以減少其對患者帶來的不良后果[2]。各種微生物感染機體觸發(fā)炎癥反應，大量炎癥細胞浸潤和免疫復合物堆積，可直接或間接地造成腎臟損傷。隨著年齡的增長對腎臟細胞修復具有重要作用的祖細胞和干細胞的增殖能力逐漸下降[10]，但可能由于本meta分析納入研究中膿毒性休克患者年齡均值較大有關，未顯示出年齡對膿毒性休克患者發(fā)生AKI的意義；煙草中的化學物質具有多種損傷效應，可直接影響腎臟血流動力學、刺激副交感神經，該研究已在動物試驗中得到證實[11]；潘田君[7]通過分析一項病例對照研究發(fā)現，有高血壓及糖尿病的患者更容易發(fā)生AKI，這可能與高血壓引起的腎小動脈硬化，影響腎臟血流，嚴重者可導致腎功能衰竭有關；同樣高血糖狀態(tài)會使腎小球呈現高濾過狀態(tài)，使得腎小球壓力顯著增加，加速腎臟損害[12]；機械通氣可增加胸腔內的壓力，導致靜脈回流減少，降低心輸出量及腎灌注；此外機械通氣還會引發(fā)促炎反應，改變神經體液系統(tǒng)等影響腎小球濾過功能，引起或促進AKI的發(fā)生發(fā)展[2]；葉素華[8]通過一項病例對照研究發(fā)現使用造影劑及有輸血史的患者更容易發(fā)生AKI，這可能與造影劑可直接對腎小管上皮細胞產生毒性作用，而血液中的免疫產物堆積引起腎小管阻塞等損害腎功能有關；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)是評估患者病情危重程度的工具，高APACHEⅡ評分則提示患者的臨床預后較差，是膿毒性休克患者發(fā)生AKI的危險因素[9]；此外，研究發(fā)現較高水平的中心靜脈壓(Central Venous Pressure，CVP)可使AKI的發(fā)病率和死亡率升高，而較低中心靜脈壓可使AKI的發(fā)生率下降[13]，這可能與低中心靜脈壓可使腎臟灌注間接增加，從而改善腎臟功能有關。綜上所述，既往臨床上常采用肌酐、尿量等指標幫助臨床醫(yī)護人員診斷AKI，但各項指標在不同的病理生理狀態(tài)下表達情況不盡相同，且受到各家醫(yī)院開展檢查項目的制約以及結果獲得的滯后性，無法較好的指導醫(yī)護人員對AKI發(fā)生做出及時的預判并進行早期預警防范。本研究meta分析結果顯示吸煙、高血壓、糖尿病、機械通氣、升壓藥≧2種、輸血史、造影劑、血培養(yǎng)陽性、高APACHEⅡ、高中心靜脈壓是膿毒性休克患者AKI的危險因素，提醒臨床醫(yī)護人員治療及護理具有以上因素的膿毒性休克患者時，應考慮AKI的發(fā)生，以做好預防及觀察。

本研究存在以下局限性：本次納入的研究對象種族、病例數量、研究工具、研究地域存在差異，部分危險因素合并后存在一定的異質性。根據本Meta分析結果顯示飲酒尚不能證明飲酒是膿毒性休克患者并發(fā)AKI的危險因素，需進一步的探討。