黃云鴻，洪 光，梁春恒，謝杏花，葉艷蝶

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524033）

脊柱的主要功能有承受重量、保護(hù)神經(jīng)、維持運(yùn)動(dòng)等，隨著時(shí)代的發(fā)展和手機(jī)、電腦等高科技產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用以及人口老齡化的加劇，脊柱病的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響人們的正常生活和工作。由于脊柱病癥狀復(fù)雜多樣，患者缺乏了解，普遍存在治療依從性較差的現(xiàn)象，患者往往尚未完全康復(fù)就被要求出院，而此時(shí)患者還存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、腰腿疼痛和生活不能自理等健康問(wèn)題，因而提前為患者做好出院準(zhǔn)備服務(wù)十分必要。出院準(zhǔn)備服務(wù)起源于美國(guó)20世紀(jì)70年代，是延續(xù)照護(hù)的一部分[1]。如何使患者正確掌握功能鍛煉技巧和自我護(hù)理方法，提高其出院準(zhǔn)備度和生命質(zhì)量，我院以此立題進(jìn)行研究，于2019年1月1日起嘗試對(duì)脊柱病患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，并與傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)比較，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年1月1日—12月30日在我院因脊柱病住院的患者70例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組年齡18～92歲，平均（63.38±2.47）歲；女 20例，男 15例；年齡段：18～39歲 9例，40～59 歲 11例，60～92歲15例；疾病類型及例數(shù)：腰椎間盤突出癥12例，神經(jīng)根型頸椎病10例，胸腰椎壓縮性骨折6例，退行性變腰椎滑脫3例，腰椎間盤突出伴脊髓病3例，頸椎間盤突出伴脊髓病1例。觀察組年齡 19～91歲，平均（63.28±2.19）歲；女 19例，男 16例；年齡段：19～39歲 10例，40～59歲 10例，60～91歲 15例；疾病類型及例數(shù)：腰椎間盤突出癥13例，神經(jīng)根型頸椎病9例，胸腰椎壓縮性骨折5例，退行性變腰椎滑脫3例，腰椎間盤突出伴脊髓病3例，頸椎間盤突出伴脊髓病2例。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合《脊柱外科學(xué)》[2]的脊柱病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）智力及回答問(wèn)題正常；（4）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙，有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者予常規(guī)的護(hù)理服務(wù)，如癥狀護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練以及飲食護(hù)理、睡眠護(hù)理、二便護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)。出院準(zhǔn)備服務(wù)也稱出院計(jì)劃服務(wù)，指在患者住院期間考慮患者后續(xù)照顧要求，給予準(zhǔn)備及提供家屬信息，當(dāng)需要時(shí)安排適當(dāng)?shù)姆?wù)，讓患者得到應(yīng)有的后續(xù)照顧，達(dá)到最佳的健康狀態(tài)與生活品質(zhì)[3]。本研究先在科內(nèi)建立出院準(zhǔn)備服務(wù)課題小組，由骨科醫(yī)師2名、責(zé)任護(hù)士6名、理療技師2名組成，先組織小組成員學(xué)習(xí)服務(wù)理念，提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，然后向患者及家屬介紹出院準(zhǔn)備服務(wù)的內(nèi)容和計(jì)劃，以取得患方配合。King等提出，出院準(zhǔn)備計(jì)劃的實(shí)施過(guò)程基本上可分為5個(gè)階段，即評(píng)估期、計(jì)劃期、執(zhí)行期、后續(xù)追蹤及效果評(píng)價(jià)[4]，以此為基準(zhǔn)制訂本課題的具體護(hù)理措施。（1）評(píng)估期：評(píng)估工作從患者入院第1天起，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者的診斷、病程、疾病知曉度以及年齡、性別、職業(yè)、教育程度、家庭成員、經(jīng)濟(jì)收入狀況、家庭居住地、是否獨(dú)居、照顧者具體情況，并對(duì)患者的心理、生理和能力進(jìn)行評(píng)估。（2）計(jì)劃期：為患者制定系統(tǒng)化、規(guī)范化、個(gè)體化的出院準(zhǔn)備護(hù)理服務(wù)計(jì)劃并實(shí)施護(hù)理。責(zé)任護(hù)士以面對(duì)面教育形式教會(huì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，護(hù)士或技師操作時(shí)家屬在旁觀摩，講解操作要領(lǐng)后交由家屬協(xié)助患者訓(xùn)練，直到熟練掌握為止。在骨科，康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展的情況直接關(guān)系到患者術(shù)后的恢復(fù)程度甚至生活質(zhì)量[5]。利用查房時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行床邊宣教，與家屬會(huì)談，教會(huì)其如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在患者出院前1～2天，責(zé)任護(hù)士采用自擬的出院準(zhǔn)備度量表對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，再結(jié)合實(shí)際情況制定適合個(gè)體的訓(xùn)練計(jì)劃，交由家庭照護(hù)者或社區(qū)護(hù)士，延續(xù)家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理。（3）執(zhí)行期：向患者及家庭照護(hù)者傳授康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)和技能，使患者按計(jì)劃進(jìn)行。宣教頻次：口頭宣教，每天1次，每次30 min；集中授課，每月2次（定于每月的1、15日），每位患者至少參加一次。宣教內(nèi)容：①生活知識(shí)講座：急性病癥期需臥硬板床休息8周以上，臥床階段腰部位置墊一小軟枕，小軟枕高度以10～15 cm為宜，高度隨著癥狀的緩解，可不斷增加至30 cm。在治療期間勿持重物，戴腰圍，盡量少?gòu)澭?，保暖，自身保持正確的站姿及坐姿。②四維牽引治療或理療：用牽引腰帶系緊其肋骨下緣及髂棘上緣，根據(jù)患者耐受性設(shè)置牽引力，用體重40%～60%的牽引力進(jìn)行牽引，以擴(kuò)大椎間隙，達(dá)到椎間盤減壓作用。也可采用中藥熱奄包局部理療。③四肢康復(fù)功能鍛煉：訓(xùn)練患者練習(xí)踝泵、股四頭肌長(zhǎng)收縮以及仰臥位的直腿抬高訓(xùn)練等。每天完成股四頭肌運(yùn)動(dòng)20次、踝泵運(yùn)動(dòng)20次、足趾運(yùn)動(dòng)100次，還可適量增加屈膝運(yùn)動(dòng)20次、抬腿運(yùn)動(dòng)60次。④腰背肌功能鍛煉：采用5點(diǎn)支撐法和3點(diǎn)支撐法，患者仰臥位，用頭、雙足和雙肘支撐為5點(diǎn)式，僅用頭及雙足為3點(diǎn)式，使腰和背部離開(kāi)床面，每日練習(xí)50次。可增加擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)20次、吹氣球20次。（4）后續(xù)追蹤：了解患者干預(yù)后1周、4周、8周的自我護(hù)理能力、生命質(zhì)量、心理狀況（在院患者通過(guò)責(zé)任護(hù)士面對(duì)面了解，通過(guò)電話回訪或微信跟進(jìn)出院患者，并給予答疑和專業(yè)指導(dǎo)）。（5）效果評(píng)價(jià)：觀察期滿8周后，采用生命質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（QLQ-C30）評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量，與傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)比較，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題再分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作為成果推廣。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 出院準(zhǔn)備度量表[6]（the Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）此表是Wiess等編制的，成人版本量表包含22個(gè)條目，其中21個(gè)條目可以用于所有患者，1個(gè)條目?jī)H適用于手術(shù)患者。此量表包括4個(gè)子量表及條目：自身狀況（7個(gè)）、疾病知識(shí)（8個(gè)）、出院后應(yīng)對(duì)能力（3個(gè)）、出院后期望得到的社會(huì)支持（4個(gè)）。每個(gè)條目得分0～10分，量表總得分范圍0～220分，得分越高，說(shuō)明患者出院準(zhǔn)備度越好。

1.3.2 生命質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷[7]（Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30） 此問(wèn)卷包含5個(gè)維度：軀體功能、角色功能、情緒調(diào)節(jié)功能、認(rèn)知功能以及社會(huì)功能，各維度功能領(lǐng)域問(wèn)題分為從沒(méi)有（1分）、有一點(diǎn)（2分）、較多（3分）、非常多（4分）4個(gè)評(píng)價(jià)梯度。各功能領(lǐng)域粗分為各領(lǐng)域問(wèn)題項(xiàng)目得分的平均值，即RS=（項(xiàng)目1+項(xiàng)目2+項(xiàng)目X）/項(xiàng)目數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)化得分（SS）=[1-（RS-1）/R]×100（功能領(lǐng)域得分全距 R=3），患者生命質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化得分呈正相關(guān)，各功能領(lǐng)域得分越高，生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度各維度得分比較

觀察組患者出院準(zhǔn)備度的總分為（199.31±6.16）分，高于對(duì)照組的（150.83±9.77）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院準(zhǔn)備度各維度得分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組患者出院準(zhǔn)備度各維度得分對(duì)比（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組n 出院準(zhǔn)備度總分出院后應(yīng)對(duì)能力 出院后期望得到的社會(huì)支持35 35 199.31±6.16 150.83±9.77自身狀況65.86±3.24 49.49±5.48疾病知識(shí)68.49±4.06 52.89±4.52 27.43±2.13 18.80±2.41 37.54±2.02 29.66±2.45 t P--18.948 0.000 13.753 0.000 13.486 0.000 15.728 0.000 17.360 0.000

2.2 兩組患者出院生命質(zhì)量得分比較

觀察組患者生命質(zhì)量5個(gè)維度的得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者出院生命質(zhì)量得分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者出院生命質(zhì)量得分對(duì)比（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組n 35 35軀體功能56.97±3.73 47.34±4.10角色功能54.89±5.88 44.51±3.69情緒調(diào)節(jié)功能55.57±3.29 41.91±5.37認(rèn)知功能61.14±4.16 51.89±5.44社會(huì)功能58.91±5.12 46.40±3.68 t P--9.424 0.000 8.048 0.000 13.169 0.000 8.651 0.000 11.807 0.000

3 討論

（1）對(duì)脊柱病患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，可幫助其掌握康復(fù)訓(xùn)練技能，提高出院準(zhǔn)備度。脊柱病是由于脊柱的骨質(zhì)、椎間盤、韌帶、肌肉發(fā)生病變，進(jìn)而壓迫、牽引、刺激脊髓、脊神經(jīng)、血管、植物神經(jīng)，造成患者不能直立、頭痛、眩暈、下肢無(wú)力等，導(dǎo)致日常生活能力下降，甚至癱瘓致殘。因此脊柱病的治療越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)的關(guān)注。為了防止患者肢體僵硬、關(guān)節(jié)粘連、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，需指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估，可避免患者提早出院，降低其出院后并發(fā)癥的發(fā)生及再入院率，從而節(jié)省醫(yī)療資源及醫(yī)療成本，減輕家庭負(fù)擔(dān)[8]。本課題對(duì)脊柱病患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，從患者入院第1天就制定計(jì)劃，完成評(píng)估期、計(jì)劃期、執(zhí)行期、后續(xù)追蹤及效果評(píng)價(jià)5個(gè)階段的內(nèi)容。主張讓患者積極參與護(hù)理，熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練的技能，使得患者出院回家也能堅(jiān)持訓(xùn)練，逐漸掌握日常生活本領(lǐng)，順利完成從住院到回家的過(guò)渡。如果護(hù)士不重視患者出院準(zhǔn)備工作，沒(méi)有教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練，患者在沒(méi)有充足出院準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然出院，將會(huì)導(dǎo)致部分患者尤其是老年患者出院后并發(fā)壓瘡、肺炎、下肢靜脈血栓等病癥，導(dǎo)致出院后的患者再度入院。在出院前1～2天，責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示，觀察組患者自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、出院后期望得到的社會(huì)支持得分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)可提高脊柱病患者的出院準(zhǔn)備度，使患者及家屬能安心出院。

（2）對(duì)脊柱病患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，可提高生命質(zhì)量，保障患者安全。出院準(zhǔn)備度是一個(gè)多層面的概念，是對(duì)患者及家屬離開(kāi)急性照護(hù)病房能力的預(yù)估和判斷，是對(duì)其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知（perception），它也是一項(xiàng)表明患者已基本康復(fù)（中間期而非后期康復(fù)），能安全出院的指標(biāo)[9]。本課題邀請(qǐng)骨科醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬組成團(tuán)隊(duì)，旨在通過(guò)小組形式來(lái)實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，使活動(dòng)具有專業(yè)性，醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)講解生活知識(shí)和康復(fù)知識(shí)，使患者或家屬充分了解脊柱病的發(fā)病機(jī)理和演變的嚴(yán)重后果，患者不能掉以輕心，依從性就會(huì)提高。出院準(zhǔn)備服務(wù)不是等患者出院時(shí)才實(shí)施，而是提前為患者準(zhǔn)備，使工作具有前瞻性和計(jì)劃性。干預(yù)結(jié)束時(shí)采用生命質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（QLQC30）評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量，將其與傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)比較，表2顯示，干預(yù)滿8周后觀察組患者生命質(zhì)量5個(gè)維度的得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明對(duì)脊柱病患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，可幫助患者提高生命質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)脊柱病患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，可幫助其在住院期間掌握康復(fù)訓(xùn)練技能，提高患者出院準(zhǔn)備度，以保障從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高生命質(zhì)量。但本研究也存在局限性，一方面可能所選樣本量偏小，疾病種類不全；另一方面，所提供的出院準(zhǔn)備服務(wù)未建立標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)流程，尚在摸索中，有待進(jìn)一步完善。