張慧明 ，許 慧 ，楊春芬 ，秦永喜 ，李 里

（1.南華大學附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001；2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001）

醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)生的必備技能之一[1]，此技能是培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師的重要組成部分，尤其是產(chǎn)科的醫(yī)患關系具有特殊性，產(chǎn)科的病情變化快，不可預見性強[2]，涉及母兒兩條生命，風險高。孕婦生病時自己及家屬往往諱疾忌醫(yī)，盲目排斥就醫(yī)服藥，更有甚者不接受病情，不配合治療，不愿意履行書面簽字手續(xù)，若未能及時溝通，勢必引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，在產(chǎn)科臨床工作中，要求臨床醫(yī)生具備對病情變化的快速反應及溝通能力。

本研究以產(chǎn)科常見病為例，創(chuàng)設壓力情景（比如告危重、觀察及安撫患方情緒、應激行為掌控等），將產(chǎn)科臨床案例視頻作為載體，運用模擬病人，設立壓力情景下醫(yī)患談話的模擬體系，加強壓力情景中醫(yī)患溝通技能的培訓，旨在提高產(chǎn)科醫(yī)師的臨床應變能力，增加學生對醫(yī)患溝通課程學習的主動性，進一步加強學生溝通能力的培養(yǎng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我校醫(yī)學院2016級五年制臨床醫(yī)學專業(yè)120名學生為研究對象，所有參加研究者均簽署研究知情同意書。所有學生同學籍同專業(yè)，在基礎學習成績、年齡、性別、課時安排、基礎教學內(nèi)容等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有學生分為兩個階段進行訓練。由高年資醫(yī)師擔任模擬病人這一角色，并參與考核，擔任評分者。

1.2.1 第一階段 所有學生按照常規(guī)教學學習醫(yī)患溝通課程及實習，進行婦產(chǎn)科專業(yè)知識考試，最后參加壓力情景考核，用改良SEGUE評分量表評分。

1.2.2 第二階段 讓所有學生學習臨床案例，觀摩帶教教師從入院接診、跟蹤病情到指導談話的完整過程，利用模擬病人進行情景模擬，再現(xiàn)臨床真實場景，開展壓力情景模擬訓練。訓練過程中，學生可反復自行輪流扮演產(chǎn)科醫(yī)師或病人家屬角色，感受不同角色的心理活動，每次訓練結束后由帶教教師進行點評。進行第二次婦產(chǎn)科專業(yè)知識考試，并再次參與壓力情景考核，用改良SEGUE評分量表評分。兩次考試試卷及考核情景內(nèi)容不同，但難度系數(shù)相同。

1.3 評價方式

1.3.1 SEGUE問卷評分 以2018年人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學》第9版教科書為標準，參照教學大綱，由高年資醫(yī)師從中選擇5個產(chǎn)科典型疾病的完整病例，將理論知識（病情收集歸納、病情指導）、態(tài)度（自我感知的態(tài)度、對技能重要性的認識）、素養(yǎng)（職業(yè)壓力、同情與理解病人）和技能（面談技能、交流技能、病情告知技能）等考查內(nèi)容交織穿插其中。由我院產(chǎn)科高年資醫(yī)師擔任模擬病人，參考美國Makoul等設計的SEGUE Framework問卷[3-4]，結合所選產(chǎn)科疾病的特點改良設計，從建立溝通、信息收集、信息提供、評估病人、結束談話5個方面進行評價。見表1。

表1 SEGUE問卷內(nèi)容

1.3.2 專業(yè)課考試 根據(jù)教學大綱要求進行出科命題考試，以考試成績作為客觀評價指標。

1.3.3 匿名調(diào)查問卷 待結束產(chǎn)科實習后向學生發(fā)放匿名調(diào)查問卷，讓其對兩種教學方式的教學效果進行評分。內(nèi)容涉及學習積極性、鞏固理論知識、臨床應變能力、分析解決問題能力、自學能力、學習效率、課堂氣氛、師生關系、溝通能力、培養(yǎng)提升綜合素質(zhì)共10個方面[5]。每項分值設置為0～4分，其中非常差為0分，較差為1分，一般為2分，較好為3分，好為4分。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 學生SEGUE問卷兩個階段評分比較

第二階段學生SEGUE問卷評分明顯高于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 學生SEGUE問卷兩個階段評分比較（±s，分）

表2 學生SEGUE問卷兩個階段評分比較（±s，分）

時間第一階段第二階段n SEGUE評分120 120 t P--11.70±3.64 18.28±3.72-14.55 0.000

2.2 兩個階段專業(yè)考試成績比較

專業(yè)考試成績比較，第二階段優(yōu)于第一階段，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩個階段專業(yè)考試成績比較（±s，分）

表3 兩個階段專業(yè)考試成績比較（±s，分）

時間第一階段第二階段n 專業(yè)考試成績120 120 73.95±8.97 83.57±8.12 t P---9.27 0.000

2.3 兩種教學方式調(diào)查問卷評分比較

學生對第二階段的壓力情景訓練模式的評價明顯高于第一階段的傳統(tǒng)教學模式，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 學生對兩種教學模式評分比較（±s，分）

表4 學生對兩種教學模式評分比較（±s，分）

時間第一階段第二階段n 評分120 120 25.29±8.97 32.26±4.05 t P---13.02 0.000

3 討論

3.1 本研究在醫(yī)患溝通課程改革中的創(chuàng)新性

良好的醫(yī)患溝通技能是一名合格醫(yī)學生所必備的素養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學生良好的醫(yī)患溝通技能具有重要意義。目前，國內(nèi)對于醫(yī)患溝通多采用純理論授課形式，考試也沿用傳統(tǒng)意義上的筆試，不能合理、真實評估醫(yī)學生的實際溝通能力，表面化、形式化的考核也不能充分調(diào)動醫(yī)學生學習的主觀能動性[6]。教學方法是決定教學質(zhì)量和效果的關鍵因素，醫(yī)患溝通教學及培訓涉及的不僅僅是簡單的醫(yī)患溝通技巧，而是道德倫理、心理學等多學科知識的融合[7]。模擬式教學模式（Simulation-Based Learning，SBL）是指利用模擬病人和模擬臨床場景，最大限度地模擬真實的病人和就診情景，進行臨床教學和實踐的教育模式，被譽為理論聯(lián)系實際的最好橋梁，被目前國際醫(yī)學教育界高度評價[8]。本研究將壓力情景訓練融于產(chǎn)科醫(yī)患溝通SBL教學訓練中，同時引用了Gregory Makoul設計的SEGUE量表，結合壓力情景內(nèi)容細化改良，增加了信息提供、評估病人等評分的比重，以彌補原量表中過分重視病情收集，而輕視反饋輸出的評分過程[9]，同時強調(diào)醫(yī)患溝通病情反饋過程中的人文關懷，力求整個過程模擬真實場景，既包括對病情采集能力的考核，又包括對信息整合及輸出能力的考核；既有利于醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)，又有利于促使學生主動擴大臨床專業(yè)知識外延；還有利于形成統(tǒng)一的評價標準，避免了傳統(tǒng)考試主觀性太強的問題。

3.2 壓力情景SBL教學訓練模式具有明顯的優(yōu)越性

本項研究中，比較學生兩個階段SEGUE問卷評分及專業(yè)考試成績，第二階段的壓力情景訓練模式評分均明顯高于第一階段的傳統(tǒng)教學訓練模式（P＜0.05）；在兩種教學方式的調(diào)查問卷評分中，學生對第二階段的壓力情景訓練模式的評價也明顯優(yōu)于第一階段的傳統(tǒng)教學模式（P＜0.05）。研究結果表明，與傳統(tǒng)教學模式比較，壓力情景SBL教學訓練模式具有明顯的優(yōu)越性。究其原因，考慮與以下方面有關：第一，壓力情景訓練在情景模擬環(huán)境中始終貫穿醫(yī)生尊重病人的理念，要求與病人及時溝通病情變化，并能及時發(fā)現(xiàn)及安撫病人的過激行為，培養(yǎng)醫(yī)學生較高的觀察及應急應變能力。第二，5個壓力情景的完整病例涉及的知識面廣，要求醫(yī)學生熟悉疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、轉歸及預后等相關理論知識，并將所學知識與臨床實踐精準結合，運用人文關懷技能合理表達出來，促使學生各方面知識的融會貫通。第三，壓力情景訓練中的模擬情景真實、安全、有效，讓學生在安全的模擬情景中獲得臨床實踐經(jīng)驗，養(yǎng)成良好的診療心理素質(zhì)及醫(yī)療行為習慣。第四，壓力情景訓練模式充分調(diào)動了醫(yī)學生對醫(yī)患溝通課程學習的主觀能動性。因此，壓力情景訓練模式在產(chǎn)科醫(yī)患溝通技能培訓中應用優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式，值得進一步深入研究與推廣應用。