武天慧

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

目前，腎移植已成為終末期腎病有效的治療方法[1]，隨著腎移植手術(shù)技術(shù)的成熟及新型免疫抑制劑藥物的使用，腎移植受者的存活率不斷提高[2]，但移植術(shù)后的排斥反應(yīng)、藥物毒副作用及并發(fā)癥等已嚴(yán)重影響了腎移植受者的生活質(zhì)量和預(yù)后[3]。另外，近年來，我國許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縮短患者平均住院日、提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量方面做出了許多嘗試，而住院日的縮短使腎移植受者出院時仍處于疾病恢復(fù)期而非痊愈期，其疾病管理知識和技能、身心狀況等可能仍有不足[4]，因此腎移植受者良好的出院準(zhǔn)備度能有效實現(xiàn)患者出院后從醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)照護(hù)到家庭、自我照護(hù)的有效過渡。而同伴支持（Peer Support，PS）可以幫助患者實施自我管理行為，提供社交和情感的支持，它是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境和經(jīng)歷的人群，為了共同的目標(biāo)在一起分享信息、情感、經(jīng)驗以及行為技能，根據(jù)不同需求提供情感支持、信息支持、評價支持[5]。目前，同伴支持在癌癥、慢性病等領(lǐng)域研究較成熟，但以腎移植為研究對象的較缺乏。因此，本研究對腎移植受者實施同伴支持干預(yù)手段，旨在探討其對腎移植受者生活質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度的影響，為臨床護(hù)理實踐提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，選擇2018年8月—2019年7月在湖南省某三級甲等醫(yī)院器官移植科行腎移植手術(shù)的受者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）初次行腎移植的患者；（3）具備良好的語言表達(dá)和讀寫能力；（4）知情同意，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官移植；（2）合并其他嚴(yán)重的軀體疾病；（3）心理（精神）障礙患者；（4）中途因故退出者。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者78例，根據(jù)病歷號采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為干預(yù)組39名和對照組39名。干預(yù)組中男23例，女16例；平均年齡（43.8±6.5）歲；婚姻狀況：已婚35人，未婚4人；文化程度：小學(xué)及初中5人，高中/專科17人，本科及以上17人。對照組中男 19例，女 20例；平均年齡（43.3±6.4）歲；婚姻狀況：已婚36人，未婚3人；文化程度：小學(xué)及初中6人，高中/專科18人，本科及以上15人。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者簽署知情同意書并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 按一般常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行，于入院時發(fā)放健康手冊，由責(zé)任護(hù)士實施常規(guī)健康宣教，包括術(shù)前術(shù)后的用藥、飲食、休息活動、心理健康教育等，出院后由護(hù)理人員進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)，如針對患者藥物依從性問題、心理問題等進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組（1）同伴支持者入選：①腎移植術(shù)后6個月各項指標(biāo)穩(wěn)定的患者；②具有完全行為能力，身體活動不受限制；③腎移植術(shù)后效果良好，病情穩(wěn)定，回歸社會自食其力者；④具有良好的溝通理解能力，為人熱情；⑤熟練使用手機(jī)、電腦等工具；⑥知情同意，有時間和精力并愿意承擔(dān)同伴支持的工作。采用目的抽樣法抽取6位符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)的照顧者，男、女分別為 2人和 4人；年齡45～52歲，平均（44.17±3.97）歲；學(xué)歷：初中2人，高中1例，專科3人。

（2）同伴支持者的培訓(xùn)與考核。由1名器官移植科高年資護(hù)士、2名護(hù)師及1名接受過相關(guān)心理培訓(xùn)的護(hù)士組成教育團(tuán)隊，對同伴支持者進(jìn)行培訓(xùn)考核。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括：①腎移植手術(shù)治療的臨床表現(xiàn)、診斷、術(shù)前術(shù)后的各項檢查內(nèi)容及其目的和意義；②腎移植術(shù)后并發(fā)癥的情況及其預(yù)防措施；③用藥知識、飲食、作息與活動以及家庭生活的指導(dǎo)；④針對術(shù)后排斥反應(yīng)的知識重點(diǎn)講解，對焦慮、抑郁等疏導(dǎo)措施進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時間3次，每次30～35 min。另外，制定同伴支持者的主要任務(wù)及職責(zé)，發(fā)放培訓(xùn)手冊。培訓(xùn)結(jié)束后，由同伴教育團(tuán)隊根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容編制考核試卷，對同伴支持者進(jìn)行考核，合格后方可參加本研究。在培訓(xùn)及以后的干預(yù)過程中，研究人員需與同伴支持者隨時保持聯(lián)系，以解決他們不能應(yīng)對的問題。

（3）成立同伴小組。首先協(xié)助同伴支持者與患者建立互信關(guān)系，根據(jù)居住就近和興趣等原則分配，由1名同伴支持者和6～7名患者組成同伴小組。

（4）實施干預(yù)。在對照組的基礎(chǔ)上，干預(yù)組接受同伴支持干預(yù)3個月。具體內(nèi)容如下：①住院期間同伴支持者與患者面對面交流2～3次，主要是解答患者的問題，分享自己的經(jīng)驗等，同時對患者發(fā)生心理情緒低落及家庭不適應(yīng)的問題應(yīng)用自身的事例及實踐經(jīng)驗幫助患者及其家屬尋找解決問題的辦法。②建立同伴支持微信群，由6名同伴支持者負(fù)責(zé)線上了解患者的問題，積極進(jìn)行群內(nèi)互動、知識經(jīng)驗分享等，由每個人分別建立自己的微信小組，確保每位患者都能參與互動交流，同時將患者的情況及時向研究團(tuán)隊匯報，及時得到專業(yè)的指導(dǎo)。③出院后，要求同伴支持者與患者每月至少有3次電話溝通，組織小范圍活動2次。活動方式包括在線咨詢、入戶隨訪和集體活動等，每次活動前根據(jù)患者資料及前期通過微信群、電話等收集的資料，由本研究團(tuán)隊和同伴支持者共同確定干預(yù)主題和談話提綱，初步制定活動計劃，并且本研究團(tuán)隊成員一起參加活動，研究團(tuán)隊成員負(fù)責(zé)專業(yè)知識的解答，同伴支持者負(fù)責(zé)以同伴身份與患者探討疾病、生活、情感方面的經(jīng)驗，經(jīng)過患者與患者之間的溝通交流建立信任關(guān)系。

1.3 評估工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計調(diào)查表，包括患者性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、家庭住址、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、居住狀態(tài)、供體來源、住院時間、出院后家庭照顧者的情況等。

1.3.2 健康調(diào)查簡表 生活質(zhì)量采用Ware等[6]編制的健康調(diào)查簡表（SF-36），包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，各維度得分均為0～100分，總分=（所有項目分?jǐn)?shù)之和/理論總分）×100，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。該量表各維度Cronbach's α系數(shù)＞0.76，總體重測系數(shù)為0.90，已廣泛應(yīng)用于電話隨訪評價普通患者和重癥人群的生活質(zhì)量。

1.3.3 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 量表是由林佑樺等[7]翻譯修訂的中文版RHDS，包含12個條目，3個維度：個人狀態(tài)（3個條目）、適應(yīng)能力（5個條目）和預(yù)期性支持（4個條目），采用0～10分評分，各維度內(nèi)條目得分總和為量表總分?jǐn)?shù)（0～120分），得分越高，表示患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1。

1.4 資料收集方法

本研究中采用問卷法收集資料，共對患者進(jìn)行兩次問卷調(diào)查，第一次問卷調(diào)查于患者入院第2天、同伴支持干預(yù)前進(jìn)行，第2次問卷調(diào)查在患者干預(yù)后3個月進(jìn)行。對照組的評估時間和評價工具與干預(yù)組完全一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究由雙人核對數(shù)據(jù)，用Excel錄入，并采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，組間比較采用四格表χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，干預(yù)組患者生活質(zhì)量各維度得分及總分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量各維度得分及總分均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 1～3。

表1 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

組別對照組干預(yù)組例數(shù)39 39生理功能69.56±1.25 69.33±2.07一般健康狀況47.59±2.11 46.85±2.50精力50.97±2.02 50.54±1.90社會功能70.15±1.81 70.00±1.19精神健康60.56±1.77 60.54±2.16 t P--0.596 0.553生理職能32.87±2.13 32.90±2.07-0.054 0.957軀體疼痛65.08±2.37 65.77±1.88-1.429 0.157 1.420 0.160 0.981 0.330 0.443 0.659情感職能78.79±1.38 79.36±1.61-1.659 0.101 0.057 0.954

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量各維度得分比較（±s，分）

組別對照組干預(yù)組例數(shù)39 39 t P--生理功能71.89±1.70 80.23±1.78-21.130生理職能71.33±3.72 78.69±1.45-11.499軀體疼痛69.77±1.93 79.54±1.83-22.947一般健康狀況49.46±2.44 56.00±2.90-10.775社會功能72.72±2.31 81.23±3.17-13.511 0.0000.0000.0000.000精力51.64±1.95 52.87±2.57-2.383 0.0200.000情感職能79.66±3.03 81.89±3.25-3.131 0.002精神健康60.23±2.53 61.62±2.38-2.490 0.015

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量總分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量總分比較（±s，分）

組別對照組干預(yù)組例數(shù) 干預(yù)前59.44±0.58 59.41±0.65干預(yù)后39 39 t P--0.274 0.785 65.84±0.67 71.51±1.09-27.704 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度得分比較

干預(yù)前干預(yù)組、對照組患者的個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持得分及出院準(zhǔn)備度總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持得分及出院準(zhǔn)備度總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度得分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 個人狀態(tài)干預(yù)前 干預(yù)后適應(yīng)能力干預(yù)前 干預(yù)后預(yù)期性支持干預(yù)前 干預(yù)后出院準(zhǔn)備度總分干預(yù)前 干預(yù)后對照組干預(yù)組39 39 t P--17.62±0.98 18.05±0.99-1.936 28.64±1.29 29.07±1.81-1.225 76.20±2.08 77.70±2.48-1.732 0.057 19.15±1.46 21.20±1.91-5.331 0.0000.224 33.56±1.33 39.69±1.22-21.195 0.000 29.95±1.02 29.97±0.81-0.123 0.903 29.77±1.22 32.18±1.83-6.828 0.0000.087 82.48±2.18 93.08±2.68-19.122 0.000

3 討論

3.1 同伴支持能提高腎移植受者的生活質(zhì)量

全素琴等[8]調(diào)查了103例門診隨訪腎移植受者的生活質(zhì)量，并同期調(diào)查140名健康人群，將其作為對照組，比較兩組人群的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)腎移植受者生理功能、生理職能、一般健康狀況、社會功能和情感職能維度的得分均低于對照組（P＜0.05）。VON等[9]研究也表明，與健康人群相比，腎移植受者在SF-36各個維度的得分均較低，除了軀體疼痛和精神健康維度外，其余維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明腎移植術(shù)后受者長期服用免疫抑制藥物所引起的副作用和并發(fā)癥影響了受者的生理健康，而生活質(zhì)量是評價腎移植術(shù)后效果的重要指標(biāo)，腎移植受者一般術(shù)后6個月才能恢復(fù)到基線水平，在術(shù)后6個月內(nèi)生活質(zhì)量的提高對術(shù)后恢復(fù)有重要意義，能提高其存活率和生存時間。本研究結(jié)果顯示，對照組和干預(yù)組患者在入院時生活質(zhì)量各維度得分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個月之后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量水平明顯較對照組高（P＜0.05），該結(jié)果與Jerson等[10]的研究結(jié)果一致。分析原因，可能為腎移植受者術(shù)后需要長期、規(guī)律地服用免疫抑制劑，而同伴支持能夠提高患者的依從性和自我管理能力[11-12]，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，督促患者按時到移植隨訪門診進(jìn)行隨訪，使患者認(rèn)識到術(shù)后服藥的重要性和意義，從而提高生活質(zhì)量。

3.2 同伴支持可以提高腎移植受者出院準(zhǔn)備度

Brookebe等[13]通過回顧性研究，報道患者自評的出院準(zhǔn)備度是出院后60天再入院風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因子，且未準(zhǔn)備好出院的患者再入院風(fēng)險是準(zhǔn)備好出院患者的3倍多?；颊吒兄某鲈簻?zhǔn)備度可能受認(rèn)知障礙、健康素養(yǎng)等因素的影響[14]。而在出院前評估患者的出院準(zhǔn)備度，可以識別再入院風(fēng)險的高?；颊?，并以過渡理論為理論框架和循證基礎(chǔ)，通過最優(yōu)化的過渡期護(hù)理來降低再入院率。研究[15]表明，以患者和家庭為中心的個性化健康教育內(nèi)容和回授法，可提高患者的健康素養(yǎng)，進(jìn)而提高患者的出院準(zhǔn)備度，并在一定程度上降低患者的再入院風(fēng)險。但我國醫(yī)務(wù)工作者因人力資源緊缺且臨床工作繁忙，絕大多數(shù)在患者出院時只提供普適化的健康教育，且未對患者的實際掌握情況進(jìn)行反饋。本研究將同伴支持作為干預(yù)方法，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的出院準(zhǔn)備度較對照組有明顯提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是通過同伴支持干預(yù)手段，患者被賦予一定的疾病管理權(quán)利后，服藥依從性、合理飲食、自我監(jiān)測、心理調(diào)適、積極鍛煉等能力被激發(fā)，進(jìn)而降低再入院的風(fēng)險。同時，同伴支持者將自己的經(jīng)歷和經(jīng)驗以一個過來人的角色進(jìn)行分享，更具說服力，對提高腎移植受者的自我管理能力和自信心有積極影響。此外，同伴支持者根據(jù)患者的興趣，邀請其參加自己組織的活動，讓患者參與群體活動，同時又以群體活動制約規(guī)范患者，讓患者通過運(yùn)動或者活動產(chǎn)生樂觀的情緒，從而為出院做好充分準(zhǔn)備。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)同伴支持對腎移植患者術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度均有提高作用，但只是進(jìn)行了初步探索工作，同時由于人力、物力的限制，本研究僅在干預(yù)3個月時進(jìn)行評價，并未多設(shè)置干預(yù)時間與資料收集時間點(diǎn)。另外研究樣本量較小，造成了研究結(jié)果可推廣性受限。未來研究者可以進(jìn)行不同時長的同伴支持對照研究，統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)的測量工具，并對長期結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量，進(jìn)一步驗證其對腎移植受者生活質(zhì)量及出院準(zhǔn)備度的影響。