李耀華，趙金香

（1.平?jīng)雎殬I(yè)技術(shù)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?744000）

鄉(xiāng)村醫(yī)生是最基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員，在保障廣大農(nóng)村居民健康中發(fā)揮著重要作用。甘肅省地處我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相對滯后，發(fā)展不均衡，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)及其繼續(xù)教育仍存在很多問題[1]，這勢必影響農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，延遲全面建成小康社會的步伐。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、開展有效的培訓(xùn)對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。本研究通過調(diào)查酒泉市、蘭州市、天水市、甘南州、慶陽市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍現(xiàn)狀及培訓(xùn)情況等，分析其存在的問題并提出建議，為加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，于2019年5月—12月，按照甘肅地理地貌、區(qū)劃位置及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，分別選擇代表甘肅東部、西部、南部、中部及不同GDP水平的酒泉市、蘭州市、天水市、甘南州、慶陽市5個地州市，在每個地州市選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、中和差的縣各1個，每個縣按相同的原則選擇3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)選擇10～15名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 258份，回收有效問卷1 023份，有效應(yīng)答率為81.3%。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，問卷當(dāng)場核對，統(tǒng)一回收，確保信息的可靠性，剔除不合格問卷。問卷內(nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息如姓名、性別、年齡、學(xué)歷、服務(wù)轄區(qū)人口數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等；鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)情況包括培訓(xùn)內(nèi)容是否在實(shí)踐工作中有幫助，培訓(xùn)主要目的，參加培訓(xùn)的影響因素，培訓(xùn)的滿意度，培訓(xùn)的地點(diǎn)、時長、次數(shù)、方式、師資及內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EpiData4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料錄入，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2驗(yàn)檢，檢驗(yàn)結(jié)果判定使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍情況

本研究共調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生1 023名，其中酒泉市218名，蘭州市257名，天水市238名，甘南州113名，慶陽市197名；男性678名（66.3%），女性 345名（33.7%）；年齡最大為 73歲，最小為21歲，平均年齡為（50.2±10.1）歲，年齡在 41～50歲者最多（41.7%）；學(xué)歷多為中專（56.6%）；服務(wù)轄區(qū)人口數(shù)多在1 001～1 500人（39.5%）；獲得的執(zhí)業(yè)資格多為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格（65.3%）。鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡地區(qū)間無顯著差異（χ2=4.6，P＞0.05），但均存在男性多于女性、年齡普遍偏大的現(xiàn)象。鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷、服務(wù)轄區(qū)人口數(shù)和獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格情況各地區(qū)間分布有顯著差異（χ2=39.6，P＜0.05）。甘南州鄉(xiāng)村醫(yī)師學(xué)歷普遍偏低，師承占28.3%；服務(wù)轄區(qū)人口數(shù)100人及以下占31.0%；無資格證者占17.7%。見表1。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況[n（%）]

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)現(xiàn)狀

在本次調(diào)查中，663名（64.8%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容在實(shí)踐工作中很有用，577名（56.4%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)的主要目的是為提高醫(yī)療水平，553名（54.1%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為參加培訓(xùn)的主要影響因素為工學(xué)矛盾，198名（19.4%）鄉(xiāng)村醫(yī)生對培訓(xùn)結(jié)果表示非常滿意，572名（55.9%）鄉(xiāng)村醫(yī)生對培訓(xùn)結(jié)果滿意。見表2。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)現(xiàn)狀[n（%）]

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求情況

在被調(diào)查的1 023名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，628名（61.4%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院是最佳的培訓(xùn)地點(diǎn)，476名（46.5%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為每次培訓(xùn)時長在3～7天最好，525名（51.3%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為每年培訓(xùn)2～4次較為合理，539名（52.7%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為最好的培訓(xùn)方式為脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或進(jìn)修，537名（52.5%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為最好的培訓(xùn)師資為縣級醫(yī)院醫(yī)生，培訓(xùn)內(nèi)容選擇位于前三位的分別是常見病的診治與急救（25.5%）、慢性病管理（21.9%）、計(jì)劃免疫和傳染病預(yù)防（13.3%）。見表3。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求[n（%）]

3 討論

3.1 一般情況

3.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生性別和年齡構(gòu)成 鄉(xiāng)村醫(yī)生作為我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，肩負(fù)著農(nóng)村廣大居民基本醫(yī)療和預(yù)防保健任務(wù)，其隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)能力直接關(guān)系著農(nóng)村居民的健康。本次研究對象男性678人（66.3%），女性345人（33.7%），男女性別比為2∶1，女性鄉(xiāng)村醫(yī)師顯著不足，這與李彥榮等[2]對甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀調(diào)查分析結(jié)果一致。研究表明，女性鄉(xiāng)村醫(yī)生比例過小，使得許多計(jì)劃生育和婦幼保健工作難以開展[3]。鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡最大73歲，最小21歲，平均年齡為（50.2±10.1）歲，41歲及以上607人（59.3%），說明鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)欠合理，趨于老齡化，后備力量不足。且隨著時間推移，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化現(xiàn)象將越來越嚴(yán)重，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生比例偏低，不利于知識的更新和隊(duì)伍可持續(xù)發(fā)展。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些超齡鄉(xiāng)村醫(yī)生（男60歲以上、女55歲以上）仍在崗工作。研究表明，缺乏養(yǎng)老保障為老村醫(yī)不愿意離崗?fù)诵莸闹饕騕4]，甘肅省衛(wèi)計(jì)委于2016年頒布了《關(guān)于解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題的通知》[5]，主要是為了解決省內(nèi)廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，提高他們的待遇水平，但目前的保障待遇水平仍然偏低。

3.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格 從學(xué)歷來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分為中專學(xué)歷（56.6%），大專及以上學(xué)歷者228人（22.3%），雖然大多為第二學(xué)歷，但已經(jīng)達(dá)到國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》中規(guī)定中專及以上學(xué)歷達(dá)到60%的要求[6]。本次調(diào)查中僅有10.6%的鄉(xiāng)村醫(yī)生持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國水平[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生正在積極準(zhǔn)備參加執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師資格考試，取得高一級別的職業(yè)資格證書有利于提高自身業(yè)務(wù)水平，擴(kuò)大其在農(nóng)村居民中的影響力，提高收入水平。

3.1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)人口 本次調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)轄區(qū)人口數(shù)多在1 001～1 500人（39.5%），平均每村有1.35名鄉(xiāng)村醫(yī)生，每千農(nóng)業(yè)人口村醫(yī)數(shù)僅為0.87，未達(dá)到國家《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案》中每千服務(wù)人口不少于1名村醫(yī)的要求[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅鄉(xiāng)村醫(yī)生分布不均勻，甘南州鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷普遍偏低，師承占28.3%，這與藏醫(yī)學(xué)師帶徒教育體系有著密切關(guān)系[9]；服務(wù)轄區(qū)人口數(shù)100人及以下較多（31.0%），與甘南州牧區(qū)人口密度低有關(guān)；17.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生無資格證，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)培訓(xùn)，使其逐步具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，提高職業(yè)化水平。

3.2 培訓(xùn)現(xiàn)狀

3.2.1 培訓(xùn)的必要性 在鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷和職業(yè)水平普遍無法滿足醫(yī)療需求的背景下，加大培訓(xùn)力度和建立有效的培訓(xùn)機(jī)制顯得尤為重要。加之甘肅省鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷總體偏低，年齡偏大，畢業(yè)較久，醫(yī)學(xué)知識急需更新。從本次調(diào)查結(jié)果看，64.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容對他們的實(shí)踐工作很有用，說明培訓(xùn)得到了鄉(xiāng)村醫(yī)生的認(rèn)可，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生有通過培訓(xùn)達(dá)到提升醫(yī)療水平的愿望，進(jìn)一步完善和規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)制度很有必要。

3.2.2 培訓(xùn)的目的 56.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)的主要目的是為提高醫(yī)療水平，國家衛(wèi)健委頒布《關(guān)于做好2019年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》中強(qiáng)調(diào)，村醫(yī)的培訓(xùn)不僅要做好基本的預(yù)防保健、傳染病防治、中醫(yī)藥知識、慢性病管理、公共衛(wèi)生等，更應(yīng)該加大對村醫(yī)業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，要“醫(yī)防融合”，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”[10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生參加培訓(xùn)的目的為獲得學(xué)歷證書和執(zhí)業(yè)資格證書比例低，分別占2.7%和7.5%，說明學(xué)歷教育和職業(yè)資格培訓(xùn)短缺。因此，建議主管部門開設(shè)以取得高層次學(xué)歷和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書為目標(biāo)的培訓(xùn)班，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次和執(zhí)業(yè)水平。王秋芹等[11]研究發(fā)現(xiàn)，鼓勵在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生接受醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，予以適當(dāng)?shù)膶W(xué)費(fèi)補(bǔ)助可以明顯提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)技能。

3.2.3 影響培訓(xùn)的主要因素 調(diào)查中54.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為影響培訓(xùn)的主要因素為工學(xué)矛盾，培訓(xùn)與他們?nèi)粘９ぷ鲿r間沖突，鄉(xiāng)村醫(yī)生人力資源配置不足，大多數(shù)村衛(wèi)生室為單人單崗，只配備一個鄉(xiāng)村醫(yī)生，無公共衛(wèi)生人員和護(hù)士，一旦參加培訓(xùn)，往往造成其所承擔(dān)的工作停滯，這就使得部分鄉(xiāng)村醫(yī)生不能或不愿參加培訓(xùn)。另外，13.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為費(fèi)用也是影響培訓(xùn)的因素，大多數(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目雖然免費(fèi)，但培訓(xùn)地點(diǎn)較遠(yuǎn)、花費(fèi)太高和補(bǔ)助過低。因此，需要建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)激勵機(jī)制，為鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)提供更多經(jīng)費(fèi)支持，解除他們參加培訓(xùn)的后顧之憂。

3.2.4 培訓(xùn)的滿意度 此次調(diào)查顯示，19.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對培訓(xùn)結(jié)果非常滿意，55.9%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對培訓(xùn)結(jié)果滿意。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍老齡化，接受新知識能力相對較差，可能影響其對培訓(xùn)結(jié)果的滿意度。對不滿意的問題設(shè)立開放問卷，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)學(xué)員的不滿意主要表現(xiàn)在對授課內(nèi)容、講課教師、會場安排、后勤保障、監(jiān)督考評等方面。陳瑞霞等[12]研究表明，對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)實(shí)行學(xué)籍制管理，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)監(jiān)督考評機(jī)制，定期對培訓(xùn)組織管理、培訓(xùn)過程、培訓(xùn)質(zhì)量等檢查和評估，可提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)效率，保證培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施方案得到有效落實(shí)。

3.3 培訓(xùn)需求

3.3.1 培訓(xùn)地點(diǎn)和師資 本調(diào)查顯示，628名（61.4%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院是最佳的培訓(xùn)地點(diǎn)，537名（52.5%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為最好的培訓(xùn)師資為縣級醫(yī)院醫(yī)生。國家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案的通知》指出，切實(shí)提高縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力，建立以縣級醫(yī)院為主的區(qū)域醫(yī)療中心，積極發(fā)揮縣級示范培訓(xùn)基地對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)規(guī)范作用[13]。在健全現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)基地設(shè)施和提高培訓(xùn)師資的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)努力探索建立一條鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)的綠色通道，使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠獲得在省級醫(yī)院、市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)級等各級醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)的機(jī)會[14]。

3.3.2 培訓(xùn)時長和頻次 476名（46.5%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為每次培訓(xùn)時長在3～7天最好，525名（51.3%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為每年培訓(xùn)2～4次較為合理，基本達(dá)到了《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃（2011—2020年）》規(guī)定的我國鄉(xiāng)村醫(yī)生每年接受不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時間不少于2周的免費(fèi)培訓(xùn)的要求。

3.3.3 培訓(xùn)方式和內(nèi)容 539名（52.7%）鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為最好的培訓(xùn)方式為脫產(chǎn)學(xué)習(xí)或進(jìn)修。《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》明確規(guī)定主管部門要根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)需求調(diào)整培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)時間。培訓(xùn)的方式要多樣性、靈活性；內(nèi)容要有合理性、針對性、實(shí)用性，使鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)得進(jìn)、用得上。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對健康教育和醫(yī)患溝通培訓(xùn)需求偏低，分別占6.1%和6.0%，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生對健康教育和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不夠?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范要求》中明確指出，基層醫(yī)療單位每年健康教育宣傳活動不少于9次[15]，而加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高溝通技巧，可以化解醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛、提高職業(yè)安全性。

4 結(jié)語

鄉(xiāng)村醫(yī)生是一支具有中國特色、扎根農(nóng)村基層的醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，在保證廣大農(nóng)民健康中發(fā)揮了重要作用。雖然國家從政策上對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍給予了傾斜和扶持，但目前我省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍仍存在成分層次復(fù)雜、基礎(chǔ)素質(zhì)薄弱、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不完善等問題。對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展培訓(xùn)是一個系統(tǒng)復(fù)雜的工程，各地區(qū)需要結(jié)合區(qū)域自身經(jīng)濟(jì)狀況及培訓(xùn)情況，切實(shí)開展行之有效的培訓(xùn)活動，為我國培養(yǎng)出符合農(nóng)村特點(diǎn)的優(yōu)秀醫(yī)療人才，響應(yīng)國家醫(yī)學(xué)“精準(zhǔn)扶貧”政策，早日實(shí)現(xiàn)“健康中國”。