文丹丹，羅 飛，蘆 偉，王 敏

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000）

醫(yī)學(xué)教育作為一種職業(yè)教育，主要目的是通過(guò)各種教學(xué)手段，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床技能，在思維上和行為上向醫(yī)生職業(yè)轉(zhuǎn)化。醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力與臨床技能都是從病人身上慢慢積累的，然而我國(guó)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，使得醫(yī)學(xué)生從臨床病人處獲得臨床思維能力與臨床技能陷入困境。標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后，在臨床教學(xué)中發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師3種功能，1964年由Barrows和Abrahamson在南加州大學(xué)倡導(dǎo)并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，1991年引入我國(guó)，并在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸開(kāi)展。標(biāo)準(zhǔn)化病人解決了上述困境，取得了良好的教學(xué)效果[1]。然而從社會(huì)上招募從事非醫(yī)療工作的正常人或病人需要花費(fèi)巨大的人力、物力與財(cái)力，結(jié)合我國(guó)國(guó)情與實(shí)際，本校采用醫(yī)學(xué)生模擬的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP）應(yīng)用于臨床教學(xué)實(shí)踐，能有效緩解醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中的困難，并提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力[2-3]。我們?cè)?018年三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入SSP，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將2018年三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院182名實(shí)習(xí)生（男生81名，女生101名）隨機(jī)分為兩組，其中一個(gè)組作為實(shí)驗(yàn)組（91人），采用SSP教學(xué)法進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)教學(xué)；另一個(gè)組作為對(duì)照組（91人），采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)教學(xué)。

1.2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募與培訓(xùn)

在三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院招募SSP 40人，招募標(biāo)準(zhǔn)為：（1）思想品行端正；（2）自愿原則，并有足夠的業(yè)余時(shí)間；（3）具有較強(qiáng)口頭表達(dá)能力、交流能力。將招募對(duì)象分為查體組和問(wèn)診組，分別開(kāi)展為期一個(gè)月的集中培訓(xùn)，針對(duì)理解并熟記劇本的能力、表演能力、應(yīng)變能力、反饋能力等方面加強(qiáng)培訓(xùn)。

1.3 師資力量

以三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院38名具有全國(guó)大學(xué)生臨床技能大賽培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的教師作為培訓(xùn)教學(xué)的師資力量。

1.4 培訓(xùn)方法

參照2018年第九屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽考點(diǎn)范圍，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、護(hù)理等專業(yè)的89個(gè)項(xiàng)目，涉及病史采集、體格檢查、技能操作、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果的判讀等臨床技能。實(shí)驗(yàn)組采用SSP教學(xué)法進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)教學(xué)。

1.5 考核方法

臨床技能考試模仿2018年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試模式，即病史采集與病例分析站、體格檢查與基本技能操作站及計(jì)算機(jī)操作站。（1）精選臨床典型案例100例，對(duì)病例的病史特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、輔助檢查、治療以及預(yù)防等問(wèn)題進(jìn)行考查。（2）把全身體格檢查細(xì)分成局部并按照操作、訴說(shuō)與人體模型考核進(jìn)行難易程度的合理分配并進(jìn)行考查，同時(shí)加入穿脫手術(shù)衣和隔離衣、戴無(wú)菌手套、換藥、測(cè)量血壓等臨床基本技能操作。（3）計(jì)算機(jī)操作試題包括心電圖、X-Ray、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生理性或病理性心肺音、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等相關(guān)問(wèn)題的考查，三站分值分別為35分、26分、39分，共100分。理論考試從三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院自制臨床題庫(kù)中抽題，滿分100分。

1.6 問(wèn)卷調(diào)查

采用Likert量表，1分為非常不同意，5分為非常同意。學(xué)生與臨床教師在問(wèn)診結(jié)束后根據(jù)SSP的整體表現(xiàn)，對(duì)SSP進(jìn)行評(píng)分，包括SSP的外形特征與扮演的角色一致、表現(xiàn)疾病的癥狀和體征、病人情緒的表現(xiàn)以及表演的自然性（臨床教師增加SSP對(duì)不同學(xué)生表演的一致性等評(píng)分），評(píng)分結(jié)果最終以平均分顯示。同時(shí)向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生分發(fā)自制問(wèn)卷，發(fā)放問(wèn)卷91份，收回有效問(wèn)卷91份，調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)SSP教學(xué)方法的滿意度。

1.7 資料統(tǒng)計(jì)與分析

對(duì)考試成績(jī)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用（±s）的形式表示數(shù)據(jù)的分布趨勢(shì)，P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）實(shí)驗(yàn)組的病史采集與病例分析、體格檢查與基本技能操作、計(jì)算機(jī)操作的考試成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05），理論成績(jī)兩組沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考試成績(jī)對(duì)比（±s，分）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考試成績(jī)對(duì)比（±s，分）

對(duì)照組t值P值項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組32.63±1.02 23.46±1.05 34.57±1.55 82.25±2.40病史采集與病例分析計(jì)算機(jī)操作體格檢查與基本技能操作理論成績(jī)30.89±2.07 22.70±1.40 32.20±2.06 81.91±2.58 6.95 4.08 8.75 0.91 0.012 0.001 0.010 0.585

（2）問(wèn)卷調(diào)查實(shí)習(xí)生和臨床教師對(duì)SSP的評(píng)價(jià)以及實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)SSP教學(xué)方法的評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2～4。

表2 實(shí)習(xí)生對(duì)SSP的評(píng)價(jià)

表3 臨床教師對(duì)SSP的評(píng)價(jià)

表4 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)SSP教學(xué)方法的評(píng)價(jià)（%）

3 討論

3.1 SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用提高了醫(yī)學(xué)生的執(zhí)業(yè)情操和臨床技能水平，增補(bǔ)了臨床教學(xué)病例資源

醫(yī)學(xué)教育的最終目的是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為擁有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、精湛技術(shù)、高尚醫(yī)德的醫(yī)生，而醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是通過(guò)臨床實(shí)踐的積累不斷提高臨床思維能力、臨床操作技能、醫(yī)患溝通能力的重要渠道。在我國(guó)醫(yī)療改革的新時(shí)期，醫(yī)患關(guān)系緊張，帶教教師為了避免病人投訴、病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)、病人身體不適不能承受多次問(wèn)診或查體等原因，使得臨床實(shí)習(xí)生動(dòng)手實(shí)踐機(jī)會(huì)變少，更多的是充當(dāng)書(shū)寫(xiě)臨床病歷的角色[4]。缺少臨床操作機(jī)會(huì)，實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)，考取研究生仍是目前本科醫(yī)學(xué)生的主要去向，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)與考核達(dá)不到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求[5]。SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用可以讓醫(yī)學(xué)生避開(kāi)臨床病人，能幫助學(xué)生更好地與病人面對(duì)面交流并進(jìn)行相關(guān)體格檢查等操作，可以提高醫(yī)學(xué)生的執(zhí)業(yè)情操和臨床技能水平。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組的病史采集與病例分析、體格檢查與基本技能操作、計(jì)算機(jī)操作成績(jī)高于對(duì)照組（P＜0.05），而理論成績(jī)兩組沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。說(shuō)明通過(guò)引入SSP教學(xué)，可以為醫(yī)學(xué)生提供更多動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，可以根據(jù)教學(xué)要求隨時(shí)提供充足的教學(xué)病例資源，彌補(bǔ)臨床病例稀缺或者病例住院時(shí)間與教學(xué)時(shí)間不一致導(dǎo)致的病例缺失等問(wèn)題。

3.2 SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維、醫(yī)患溝通等能力，提高了教學(xué)的滿意度

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)SSP教學(xué)方法的評(píng)價(jià)顯示，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生普遍認(rèn)為SSP教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并能提高臨床思維能力、臨床操作能力以及醫(yī)患溝通能力，學(xué)生對(duì)SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用滿意度高達(dá)98.9%。同時(shí)，通過(guò)SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足[6]。

3.3 SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用節(jié)約了教學(xué)成本，減少了教育開(kāi)支

目前國(guó)內(nèi)外大部分標(biāo)準(zhǔn)化病人是從社會(huì)上招募從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，需要花費(fèi)巨大的人力、物力與財(cái)力，本院用SSP代替并應(yīng)用于臨床教學(xué)實(shí)踐，有很多優(yōu)點(diǎn)：一是醫(yī)學(xué)生有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)所扮演病種的臨床表現(xiàn)及病理機(jī)制清楚，使培訓(xùn)工作簡(jiǎn)單高效，降低培訓(xùn)成本。二是醫(yī)學(xué)生互為標(biāo)準(zhǔn)化病人，節(jié)約了教學(xué)成本，減少了教育開(kāi)支。三是醫(yī)學(xué)生通過(guò)模擬病人癥狀等，更能深刻體會(huì)臨床病人的所思、所感、所想，對(duì)待病人更有同情心，并通過(guò)充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，對(duì)所表演疾病的臨床表現(xiàn)、體征等有更充分的認(rèn)識(shí)。

3.4 SSP在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的不足及應(yīng)對(duì)方法

SSP招募、培訓(xùn)、考核及管理是其應(yīng)用于臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，雖然本研究采用SSP，學(xué)生及臨床教師對(duì)其各項(xiàng)評(píng)分均較高，說(shuō)明SSP的模擬基本可以達(dá)到真實(shí)病人的程度，但是由于SSP具有醫(yī)學(xué)背景，容易對(duì)被考評(píng)者產(chǎn)生誘導(dǎo)，而且由于年齡的限制以及隱私的保護(hù)，SSP難以模擬某些疾病，終究無(wú)法完全取代床旁教育[7]。這說(shuō)明在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用SSP是有局限性的，因此實(shí)習(xí)教學(xué)還需要通過(guò)真實(shí)的臨床實(shí)踐教學(xué)互相彌補(bǔ)不足。