米熱扎提·吐爾洪，阿西木江·阿西爾，卡合爾曼·卡德爾，成曉江，李雪亮，尼扎米丁江·熱夏提，亞迪卡爾·艾合買提，麥麥提艾力·努爾東，亞爾麥麥提·阿塔唔拉，庫爾班江·買買提艾力，麥麥提圖爾蓀·阿卜都拉，買買提力·艾沙

顱內(nèi)動脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的原發(fā)疾病之一，具有死亡率高、致殘率高的特點。中國蛛網(wǎng)膜下腔出血指南中提出，顱內(nèi)動脈瘤的危險因素主要分三類：動脈瘤發(fā)生的危險因素、動脈瘤增大和形態(tài)改變的危險因素及動脈瘤破裂的危險因素等[1]。近年來，人們進(jìn)行了大量臨床及基礎(chǔ)研究來探索顱內(nèi)動脈瘤形成的真正原因，發(fā)現(xiàn)動脈瘤的形成、發(fā)展及破裂與年齡、性別、高血壓、動脈粥樣硬化、血流動力學(xué)改變等因素可能相關(guān)，但其具體發(fā)病原因仍尚未明確[2-4]；血管迂曲是常見的血管形態(tài)異常，可以發(fā)生于全身血管，尤其是在冠狀動脈及視網(wǎng)膜動脈中比較常見[5]。頸動脈的迂曲形態(tài)異常不僅增加手術(shù)難度，還可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，然而關(guān)于頸動脈迂曲與前循環(huán)動脈瘤形成相關(guān)的研究較少。頸動脈迂曲被認(rèn)為是退行性改變，但其發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，是否參與前循環(huán)動脈瘤形成尚待進(jìn)一步研究。本研究旨在從血管形態(tài)學(xué)角度闡述頸動脈迂曲與前循環(huán)動脈瘤形成之間的關(guān)系，以探討血管迂曲原因及其可能誘發(fā)前循環(huán)動脈瘤的作用機(jī)制。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年1-6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的前循環(huán)動脈瘤患者。同時納入同期住院治療的行頭頸部CTA已排除顱內(nèi)動脈瘤導(dǎo)致的頭暈或頭痛癥狀且無既往顱內(nèi)動脈瘤病史患者為對照組，按年齡和性別進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，納入前循環(huán)動脈瘤組和對照組患者各100例，每組年齡＜60歲和年齡≥60歲的患者各50例，且男性∶女性=1∶1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組：①住院完成頭頸部CTA檢查并證實存在一個前循環(huán)動脈瘤患者；②年齡≥40歲。對照組：①住院完成頭頸部CTA檢查并排除顱內(nèi)動脈瘤患者；②年齡≥40歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤；②目前有爭議的顱內(nèi)動脈瘤，如血泡樣動脈瘤和夾層動脈瘤；③后循環(huán)動脈瘤、前交通動脈瘤；④動靜脈畸形、煙霧病、頸內(nèi)動脈中度及以上狹窄及系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病等；⑤有頸部手術(shù)史、頸部包塊史；⑥既往行頸動脈支架置入術(shù)或內(nèi)膜剝脫術(shù)等；⑦頭部CTA或臨床資料缺乏患者。

1.2 研究方法 影像學(xué)檢查：住院患者均采用雙源256層螺旋CT機(jī)進(jìn)行頭頸部CTA掃描檢查。檢查患者取仰臥躺在CT臺上，在右側(cè)肘正中靜脈留置靜脈留置針，連接雙通道高壓注射器，以4 mL/s的速度注射造影劑[碘普羅胺（370 mgI/mL）]20 mL。掃描后，得到原始斷層掃描圖像。

圖像分析和參數(shù)測量：應(yīng)用Mimics軟件導(dǎo)出頭頸部CTA原始斷層掃描圖像，利用“Thresholding”和“Regional Growing”等工具進(jìn)行雙側(cè)頸動脈三維重建。應(yīng)用軟件Medcad模塊的“Fit Centerline”功能據(jù)血管外壁輪廓生成血管中心線。應(yīng)用Mimics軟件“Centerline Tortuosity”工具測量計算頸總動脈（common carotid artery，CCA）和頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）的迂曲指數(shù)（tortuosity index，TI），TI為血管的長度（L）與血管兩端的直線距離（D）的比值（L／D）（圖1）。頸總動脈迂曲指數(shù)的測量距離是主動脈弓與無名動脈或左側(cè)頸總動脈的交界處到頸動脈分叉部；頸內(nèi)動脈迂曲指數(shù)的測量距離是頸內(nèi)動脈起始處到頸內(nèi)動脈分叉處；用“Measure Angle”工具在血管輪廓上測量頸動脈夾角（ICA角），即頸外動脈（external carotid artery，ECA）與ICA管腔中心線所成的夾角α（圖2），表示ECA-ICA分叉部的迂曲程度。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。因研究所選取的樣本量足夠大其樣本均值近似服從正態(tài)分布，故計量資料以表示，資料變量之間的相關(guān)程度用Pearson相關(guān)系數(shù)r表示，兩獨立樣本數(shù)據(jù)的比較采用獨立樣本t檢驗。前循環(huán)動脈瘤形成危險因素篩查采用單因素和多因素逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 前循環(huán)動脈瘤組和對照組各入組100例患者，男女均為50例。動脈瘤組年齡40～87歲，對照組年齡41～83歲。

兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義。前循環(huán)動脈瘤組高脂血癥病史、缺血性卒中病史比例低于對照組，而CCA TI、ICA TI、ICA角均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 頸動脈迂曲程度與一般危險因素的相關(guān)性分析 以CCA TI、ICA TI、ICA角3個指標(biāo)代表頸動脈迂曲程度，以吸煙史、飲酒史、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、缺血性卒中病史、冠心病病史為一般危險因素，進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。

前循環(huán)動脈瘤組：CCA TI與冠心病病史正相關(guān)（r=0.220，P=0.027），ICA TI與男性正相關(guān)（r=0.244，P=0.025），ICA角與所有一般危險因素?zé)o相關(guān)性。研究同時表明CCA TI與ICA TI正相關(guān)（r=0.369，P=0.002）。

對照組：CCA TI與年齡（r=0.447，P＜0.001）、冠心病病史（r=0.290，P=0.003）正相關(guān)，ICA TI也與年齡（r=0.456，P＜0.001）、冠心病病史（r=0.370，P＜0.001）正相關(guān)，ICA角與年齡正相關(guān)（r=0.240，P=0.016），CCA TI、ICA TI和ICA角兩兩互相正相關(guān)（表2）。

圖1 迂曲指數(shù)的測量

圖2 頸動脈夾角的測量

2.3 前循環(huán)動脈瘤危險因素篩查 將一般危險因素及代表頸動脈迂曲程度的指標(biāo)CCA TI、ICA TI、ICA角納入前循環(huán)動脈瘤危險因素進(jìn)行研究。用單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示CCA TI、ICA TI、ICA角是前循環(huán)動脈瘤的危險因素，而高脂血癥病史、缺血性卒中與前循環(huán)動脈瘤的形成負(fù)相關(guān)（表3）。進(jìn)一步將高脂血癥病史、缺血性卒中病史、CCA TI、ICA TI、ICA角納入多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示ICA TI、ICA角、是前循環(huán)動脈瘤的獨立危險因素，而缺血性卒中史患者較少發(fā)生動脈瘤（表4）。

3 討論

表3 前循環(huán)動脈瘤危險因素的單因素Logistic回歸分析

表4 前循環(huán)動脈瘤危險因素的多因素逐步Logistic回歸分析

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是嚴(yán)重的急性神經(jīng)外科重癥。而且超過一半以上的存活者長期遺留神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重地威脅著人類健康[6-7]。既往研究表明，顱內(nèi)動脈瘤是基于遺傳學(xué)的基礎(chǔ)上，血流動力學(xué)異常和后天退行性改變所致，動脈粥樣硬化、高血壓、血管炎癥等因素被認(rèn)為是后天退行性改變的重要因素。目前血流動力學(xué)被認(rèn)為是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)展和破裂的關(guān)鍵因素之一，當(dāng)顱內(nèi)動脈瘤的血流直接沖擊到動脈瘤壁時，動脈瘤壁受到刺激后會發(fā)出多種生物化學(xué)信號，因此發(fā)生一系列病理改變，最終可促進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)展[8]。當(dāng)顱內(nèi)動脈瘤的病理變化無法耐受動脈瘤腔內(nèi)的血流沖擊時，動脈瘤就會發(fā)生破裂出血[9]。

血管迂曲是頭頸部影像學(xué)常見的血管形態(tài)異常改變情況，可能提示全身性疾病，如糖尿病、高血壓等[10-11]。有些研究報道，血管迂曲可能與血管的病理相關(guān)[12-13]，還可以因年齡的增加而變化[14]。在腦血管病方面，血管迂曲與煙霧病[15]和動脈粥樣硬化有關(guān)[16]。Kim等[16]發(fā)現(xiàn)血管迂曲造成的血流動力學(xué)改變的一些機(jī)制，血管高度扭曲患者發(fā)生血流動力學(xué)改變的概率較高，低度扭曲患者次之。

對于前循環(huán)動脈瘤的形成機(jī)制尚不十分明確，既往文獻(xiàn)表明，血管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異?；蛉毕莸认忍煲蛩厥莿用}瘤形成的原因，后天因素如動脈粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷等也是動脈瘤形成的誘因。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，重點關(guān)注頸動脈迂曲與前循環(huán)動脈瘤形成的關(guān)系，通過頸動脈迂曲組與對照組間的資料分析，探究影響前循環(huán)動脈瘤形成的危險因素。

血管迂曲可以導(dǎo)致血流量降低、血流阻力升高，并引起血流動力學(xué)改變導(dǎo)致作用于血管壁的壓力、剪切應(yīng)力增加；其中，血流量的降低跟隨著血管迂曲的增大而變得更加明顯，從而加重遠(yuǎn)端血流障礙，故推測出血管迂曲可能引起嚴(yán)重血流動力學(xué)異常[17]。此外，血管迂曲還可以加重血液湍流和血管壁剪切應(yīng)力，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活相關(guān)通道，引起周圍血管的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動脈瘤形成。

血管迂曲廣泛存在于全身各部位，可發(fā)生于動脈、靜脈，也可以發(fā)生于毛細(xì)血管。由于研究對象、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、血管迂曲測定標(biāo)準(zhǔn)和評價方法不同，血管迂曲發(fā)生率也不盡相同，既往文獻(xiàn)報道，頸內(nèi)動脈迂曲發(fā)生率為1.3%～40.0%。頸動脈迂曲程度的評價方法至關(guān)重要，本研究采用了CCA TI、ICA TI、ICA角3個指標(biāo)表示頸動脈迂曲程度，除本研究采用的指標(biāo)外，還有一些指標(biāo)也用來反映血管的迂曲程度，但是迂曲指數(shù)是評價血管迂曲程度最客觀的指標(biāo)，不受血管形態(tài)的影響，經(jīng)相關(guān)性分析，本研究對照組中CCA TI、ICA TI和ICA角3個指標(biāo)間保持了良好一致性，前循環(huán)動脈瘤組CCA TI和ICA TI也保持了良好一致性，僅有ICA角出現(xiàn)了不一致。

頸動脈迂曲被認(rèn)為是年齡相關(guān)的退行性改變，可能與衰老所致的動脈彈性下降、頸部距離縮短、主動脈弓抬高等因素有關(guān)[18]。年齡對頸動脈迂曲的影響在本研究對照組中得到驗證，年齡與頸動脈迂曲的3個指標(biāo)（CCA TI、ICA TI、ICA角）全部正相關(guān)，說明在對照組中隨年齡增長頸動脈迂曲程度會增加，但這種關(guān)系在前循環(huán)動脈瘤組未觀察到，可能對前循環(huán)動脈瘤患者來說是其他因素主導(dǎo)了頸動脈的迂曲程度。

血管形態(tài)學(xué)方面，本文研究結(jié)果顯示動脈瘤組CCA和ICA迂曲指數(shù)及ICA角均高于對照組，可以假設(shè)頸動脈迂曲是前循環(huán)動脈瘤形成的危險因素，對此進(jìn)一步深入研究。通過單因素Logistic回歸和多因素逐步Logistic回歸，表明ICA TI及ICA角是前循環(huán)動脈瘤形成的獨立危險因素，而缺血性卒中病史患者較少發(fā)生動脈瘤。

盡管頸動脈迂曲能否作為前循環(huán)動脈瘤形成的危險因素尚存爭議，但嚴(yán)重的血管迂曲仍值得重視，嚴(yán)重的頸動脈迂曲除了增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間、增加手術(shù)耗材之外，還可能導(dǎo)致腦血管夾層、血管痙攣、遠(yuǎn)端血管閉塞等多種并發(fā)癥的發(fā)生，甚至帶來手術(shù)失敗的可能，所以頸動脈嚴(yán)重迂曲對顱內(nèi)動脈瘤的治療和評估有至關(guān)重要的影響。血管迂曲可以通過簡單而安全的手術(shù)來校正，從而改變血管形態(tài)，控制相關(guān)風(fēng)險。

本研究尚存如下局限性和需要改進(jìn)之處：①本研究得出了缺血性卒中病史與前循環(huán)動脈瘤的形成負(fù)相關(guān)的結(jié)論，但沒能確定這種影響的發(fā)生機(jī)制，或者單純是由于樣本誤差所導(dǎo)致；②本研究只得出頸動脈迂曲程度（ICA TI和ICA角）與前循環(huán)動脈瘤形成有相關(guān)性，并未確定兩者間的因果聯(lián)系，相關(guān)結(jié)論有待后續(xù)前瞻性隨機(jī)對照研究的進(jìn)一步證實。

【點睛】通過病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈迂曲程度（ICA TI，ICA角）是前循環(huán)動脈瘤形成的獨立危險因素，頸動脈嚴(yán)重迂曲在顱內(nèi)動脈瘤中應(yīng)給予重視。