李毅

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541001）

目前，我國(guó)妊娠期女性群體中，約1.0%～4.0%孕婦伴心臟疾病[1]。作為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。約10%～15%的妊娠期心臟病患者容易面臨死亡威脅[3]。妊娠期心臟病患者的治療方法以保守治療為主，但當(dāng)患者進(jìn)展至中晚期階段時(shí)，需實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)治療。這一方法的刺激性特征，為患者帶來(lái)了較高風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方法以為手術(shù)治療提供支持為基本原則，為確定其在妊娠期心臟手術(shù)體外循環(huán)中的價(jià)值，本研究針對(duì)18 例房間隔缺損妊娠患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2017 年4 月—2018 年10 月收治的18 例房間隔缺損妊娠患者為研究對(duì)象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲檢查確診為單胎妊娠；（2）符合房間隔缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴手術(shù)禁忌癥；（2）伴其他嚴(yán)重疾病。

患者年齡（29.6±5.4）歲；心功能分級(jí)（NYHA 標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅲ級(jí)14 例，IV 級(jí)4 例。所有患者均行體外循環(huán)手術(shù)治療。

1.2 方法

18 例患者均行不停跳房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，給予患者圍術(shù)期護(hù)理管理：（1）術(shù)前護(hù)理。①宣教干預(yù)。耐心為房間隔缺損患者講解心臟疾病的危害、體外循環(huán)流程等知識(shí)。鼓勵(lì)妊娠患者積極表達(dá)自身疑問(wèn)，以通俗語(yǔ)言及既往成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，減輕房間隔缺損妊娠患者對(duì)手術(shù)治療、胎兒安全的擔(dān)憂，同時(shí)提升其康復(fù)自信。②心理支持。擬定手術(shù)方案后，房間隔缺損患者容易因擔(dān)憂自身病情發(fā)展、擔(dān)憂手術(shù)失敗、擔(dān)心影響胎兒安全等而產(chǎn)生情緒障礙。為避免手術(shù)患者的不良情緒造成兒茶氨酚分泌量的增長(zhǎng)，可面向房間隔缺損妊娠患者實(shí)施心理干預(yù)：指導(dǎo)手術(shù)患者掌握腹式深呼吸方法，鼓勵(lì)患者于出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)，主動(dòng)通過(guò)呼吸節(jié)律、方式的調(diào)整，重建情緒穩(wěn)態(tài)。如房間隔缺損患者的不良情緒仍未緩解，可參照妊娠手術(shù)患者的偏好，想象手術(shù)成功、安全分娩后與家人共同到海濱城市旅游的情境，借助想象過(guò)程舒緩房間隔缺損患者的心理壓力，并提升其依從性。③心功能監(jiān)護(hù)。妊娠期心臟疾病患者的手術(shù)效果、體外循環(huán)保護(hù)作用與其術(shù)前心功能密切相關(guān)。為保障手術(shù)治療安全性，需于術(shù)前階段，加強(qiáng)對(duì)患者的心功能監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑經(jīng)口服用藥、靜脈用藥等形式，確保妊娠患者的心功能狀態(tài)符合手術(shù)治療要求。（2）術(shù)中護(hù)理。①全程支持。自妊娠手術(shù)患者入室起，堅(jiān)持全程陪同原則，積極與手術(shù)患者溝通，利用肢體語(yǔ)言、鼓勵(lì)性語(yǔ)言，向妊娠手術(shù)患者傳遞力量，間接改善陌生手術(shù)環(huán)境、手術(shù)設(shè)備等對(duì)患者形成的刺激。②體外循環(huán)灌注管理。18 例手術(shù)患者均于淺低溫條件下（鼻咽溫度處于32 ～36℃范圍內(nèi)）。建立體外循環(huán)系統(tǒng)后，將妊娠期手術(shù)患者的灌注壓、灌注流量分別維持于65 ～80mmHg、2.4 ～3.6L/min/m2水平。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)妊娠期手術(shù)患者的HCT 及SvO2水平，確保二者分別符合＞24%、＞70%要求，以保障母兒的血供平衡。③體征監(jiān)測(cè)。實(shí)施房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸頻率以及胎心等相關(guān)指標(biāo)。密切關(guān)注術(shù)中心電圖變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師。（3）術(shù)后護(hù)理。①呼吸道護(hù)理。給予房間隔缺損妊娠患者實(shí)施輔助通氣期間，做好管道檢查，及時(shí)糾正管道彎折問(wèn)題；做好呼吸功能監(jiān)測(cè)，合理確定患者的脫機(jī)時(shí)間，以便早期脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴或VAP 的形成。②心功能管理。術(shù)后加強(qiáng)心功能維護(hù)，遵醫(yī)囑給予患者使用強(qiáng)心藥物。定期實(shí)施心臟超聲檢查，判斷患者的恢復(fù)狀況。③病情觀察。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后將妊娠患者轉(zhuǎn)入ICU 監(jiān)護(hù)1 ～2d。遵醫(yī)囑給予手術(shù)患者使用黃體酮（20g/d）及硫酸鎂（15g/d），以抑制子宮收縮，保障患者的分娩安全。此外，按照不低于4 ～6 次/d 頻率，動(dòng)態(tài)開(kāi)展胎心監(jiān)測(cè)，以便發(fā)現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒異常。④心理疏導(dǎo)。術(shù)后階段，術(shù)后疼痛、胎心變化等因素，均容易引發(fā)房間隔缺損妊娠患者的情緒波動(dòng)。為改善其精神緊張狀況，可結(jié)合患者的術(shù)后康復(fù)狀況、胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果，實(shí)施心理疏導(dǎo)干預(yù)：為患者預(yù)估住院時(shí)間；耐心向患者介紹胎兒發(fā)育狀況，告知患者不必過(guò)度擔(dān)憂。經(jīng)上述干預(yù)后，仍伴明顯負(fù)性情緒者，聯(lián)合家屬實(shí)施注意力轉(zhuǎn)移干預(yù)，即鼓勵(lì)房間隔缺損妊娠手術(shù)患者通過(guò)與其他病友溝通、聆聽(tīng)他人成功手術(shù)及分娩經(jīng)驗(yàn)等途徑，緩解妊娠手術(shù)患者的異常擔(dān)憂、焦慮狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 預(yù)后狀況

本組18 例妊娠期心臟手術(shù)患者均手術(shù)成功，成功率為100.00%；經(jīng)圍術(shù)期體外循環(huán)護(hù)理后，1 例出現(xiàn)心律失常，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%。18 例單胎孕婦共2 例終止妊娠，16 例成功分娩，成功分娩率為88.89%。

2.2 情緒變化

護(hù)理前，妊娠期心臟手術(shù)患者抑郁及焦慮評(píng)分均高于護(hù)理后（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后情緒評(píng)分變化（±s,分）

表1 護(hù)理前后情緒評(píng)分變化（±s,分）

觀察時(shí)點(diǎn) 例數(shù) 抑郁 焦慮護(hù)理前 18 56.12±6.05 54.72±5.81護(hù)理后 18 48.11±4.29 46.03±4.22 t-8.09 8.59 P-＜0.05 ＜0.05

3.討論

作為婦產(chǎn)科典型危重癥，妊娠期心臟手術(shù)患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)較高。體外循環(huán)是一種常用心臟保護(hù)手段，該方法主要通過(guò)適當(dāng)降溫處理，維持心肌的持續(xù)灌注，進(jìn)而減少手術(shù)治療對(duì)患者水電解質(zhì)平衡、有氧代謝等機(jī)制的影響，并抑制再灌注損傷的形成[4]。在妊娠期心臟疾病患者的手術(shù)治療中，雖然體外循環(huán)手術(shù)可形成一定的保護(hù)作用，但由于受到這類患者特殊生理、心理狀態(tài)的影響，一旦護(hù)理管理不當(dāng)，患者仍然可能面臨一定威脅，甚至出現(xiàn)不良母嬰結(jié)局[5-6]。

圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)主張依據(jù)患者的手術(shù)方案確立護(hù)理措施。在房間隔缺損妊娠患者的體外循環(huán)手術(shù)中，該方法主張于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，針對(duì)任何可能影響體外循環(huán)效果或患者安全性的因素，實(shí)施護(hù)理干預(yù)。該方案中術(shù)前體外循環(huán)宣教、術(shù)中灌注管理、術(shù)后心功能維護(hù)等措施的實(shí)施，均有助于促進(jìn)患者預(yù)后狀況的改善。

妊娠期心臟手術(shù)體外循環(huán)護(hù)理中，圍術(shù)期護(hù)理管理方法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：（1）保障手術(shù)安全性。圍術(shù)期體外循環(huán)護(hù)理管理中，護(hù)理人員可經(jīng)術(shù)前宣教途徑，擴(kuò)充心臟手術(shù)患者的體外循環(huán)知識(shí)、手術(shù)知識(shí)儲(chǔ)備，提升其配合度；并通過(guò)心理護(hù)理、全程陪同等措施，維持妊娠期心臟手術(shù)患者情緒狀態(tài)的相對(duì)恒定，遏制負(fù)性情緒帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；運(yùn)用灌注管理，保障手術(shù)患者的體外循環(huán)管理質(zhì)量。本研究提示：18 例患者均手術(shù)成功。（2）減少并發(fā)癥形成。實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)后，體外循環(huán)的心臟保護(hù)作用可得到成分發(fā)揮，加之護(hù)理管理方案對(duì)患者心功能、呼吸功能等的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可得到良好控制。本研究中患者的并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.56%。（3）提高分娩成功率。圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)對(duì)胎兒狀況的評(píng)估與管理。術(shù)中灌注管理中的高灌注壓、灌注流量參數(shù)，可充分保障胎兒的正常血氧功能，減少手術(shù)治療對(duì)胎兒的干擾，進(jìn)而提升手術(shù)患者的分娩成功率。

綜上所述，宜于妊娠期心臟手術(shù)體外循環(huán)護(hù)理中，引入圍術(shù)期護(hù)理管理，借助該方案對(duì)患者心功能、呼吸道、體溫等的支持作用，減少并發(fā)癥形成，并促進(jìn)妊娠期手術(shù)患者情緒狀態(tài)的改善。