朱建云

（鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 鹽城 224000）

臨床各種腦血管疾病中，腦梗死為常見(jiàn)的一種，該疾病不僅會(huì)使得患者出現(xiàn)認(rèn)知功能、語(yǔ)言功能與運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)部分患者還可能出現(xiàn)吞咽功能障礙[1]。吞咽功能障礙主要表現(xiàn)為吞咽后聲音改變、吞咽后嗆咳、流涎以及自主咳嗽異常等，若不及時(shí)采取有效措施干預(yù)，則還可能促使患者出現(xiàn)氣道阻塞、支氣管痙攣以及誤吸等情況，嚴(yán)重情況下甚至直接導(dǎo)致患者窒息死亡，嚴(yán)重影響其心理、生理健康[2-3]。藥物療法為臨床治療腦梗死后吞咽功能障礙的方式之一，但單獨(dú)用藥難以獲得理想的干預(yù)效果，需在此基礎(chǔ)上結(jié)合科學(xué)合理的吞咽康復(fù)功能鍛煉，以此來(lái)促使患者預(yù)后得到改善，對(duì)病情恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)[4]。時(shí)間護(hù)理是一種以時(shí)間理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)因病、因時(shí)施護(hù)，能促使護(hù)理效率有效提高，使得康復(fù)效果得到改善。鑒于此，本研究將時(shí)間康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦梗死后吞咽障礙護(hù)理中，以期能獲得理想的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 資料

將2016 年1 月—2020 年3 月在我院診治的89 例腦梗死后吞咽障礙患者視為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意；②經(jīng)頭顱MRI 或CT 確診；③首次發(fā)?。虎懿淮嬖趪?yán)重肝腎疾??；⑤各項(xiàng)生命體征均處于穩(wěn)定狀態(tài)；⑥配合依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性低下；②存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③合并嚴(yán)重并發(fā)癥；④血壓、顱內(nèi)壓過(guò)高；⑤合并惡性腫瘤。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，甲組患者共44 例，男性23 例，女性21 例，年齡43～90 歲，平均（69.86±3.22）歲。乙組患者共45 例，男性22 例，女性23 例，年齡44 ～89 歲，平均（69.08±3.16）歲。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異，P ＞0.05。

1.2 方法

甲組行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，即護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際情況，指導(dǎo)其行康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練時(shí)無(wú)具體時(shí)間規(guī)定與要求。

乙組行時(shí)間康復(fù)護(hù)理，即以人體一天內(nèi)的生理變化規(guī)律為依據(jù)，選擇在最佳生理狀態(tài)時(shí)行康復(fù)功能訓(xùn)練，即分別在每天的9：00、16：00 以及19：00 指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容為：護(hù)理人員提前告知患者行康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法以及意義，使其了解訓(xùn)練之后可能會(huì)獲得的預(yù)期效果，最大程度上將患者的訓(xùn)練配合度提高，具體訓(xùn)練內(nèi)容為：（1）指導(dǎo)患者將口、唇閉攏，進(jìn)行咀嚼，下頜進(jìn)行主、被動(dòng)活動(dòng)。（2）指導(dǎo)患者吹口哨、噘嘴、齜牙、吹氣泡。（3）對(duì)臉頰進(jìn)行按摩，并且在口腔內(nèi)部采用舌頭做頂、推等各種動(dòng)作；指導(dǎo)伸出舌頭之后分別朝左、右兩側(cè)進(jìn)行擺動(dòng)，盡可能與口角貼近，分別采用舌尖去舔上下唇，若患者舌肌功能相對(duì)較差，那么可在護(hù)理人員輔助下進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)。（4）行發(fā)音訓(xùn)練，先從單音單字開(kāi)始，通過(guò)閉口、張口以及聲門開(kāi)閉等動(dòng)作來(lái)對(duì)口唇肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，以此來(lái)對(duì)聲門閉鎖功能恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)，每個(gè)字行2 次練習(xí)，然后再逐漸要求患者準(zhǔn)確發(fā)音、發(fā)聲。（5）加強(qiáng)感覺(jué)刺激：對(duì)氣脈進(jìn)行刺激，指導(dǎo)患者正確吞咽，以此來(lái)對(duì)軟腭、舌根運(yùn)動(dòng)進(jìn)行促進(jìn)，使得咽部反射功能提高，每次訓(xùn)練時(shí)間為5 ～10min，每天行1 次訓(xùn)練。（6）肌電生物反饋訓(xùn)練：采用神經(jīng)功能重建儀行肌電反饋治療，指導(dǎo)患者取坐位，兩眼注視屏幕，充分放松身心，保持呼吸均勻，最大程度上將頜下肌群放松，對(duì)頜下皮膚行常規(guī)消毒處理之后，于頜下放置測(cè)試電極，并將參考電極放置于測(cè)試電極四周，對(duì)舌骨、舌以及顎等部位的電信號(hào)進(jìn)行詳細(xì)記錄；囑咐患者唾液可自然吞咽，每次時(shí)間控制為10s，對(duì)肌電峰值進(jìn)行記錄；指導(dǎo)患者對(duì)唾液進(jìn)行用力吞咽，以此來(lái)將吞咽量不斷增加；以患者恢復(fù)情況為依據(jù)，指導(dǎo)其行專業(yè)吞咽訓(xùn)練。（7）醋冰刺激：按照1：1 的比例均勻混合0.9%的氯化鈉溶液與食用醋，并保存在溫度為-4℃的冰箱中，時(shí)間為10min，然后再于患者面頰、后腭、腭弓、上下牙齒咬合面等位置涂抹混合液，以此來(lái)進(jìn)行刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組干預(yù)前后吞咽功能情況、生活質(zhì)量評(píng)分，其中吞咽功能[5]采用SSA（標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)定內(nèi)容包括吞咽60ml 水、吞咽5ml 水3min 以及臨床檢查，量表總評(píng)分在17 ～46 分之間，吞咽功能與得分成反比。生活質(zhì)量[6]采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括睡眠、吞咽癥狀頻率、語(yǔ)言交流、心理健康、疲憊、飲食恐懼、食物選擇、社會(huì)功能、進(jìn)食意愿、吞咽負(fù)擔(dān)以及進(jìn)食時(shí)間，總評(píng)分為100 分，生活質(zhì)量與得分成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 吞咽功能

兩組干預(yù)前吞咽功能評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后吞咽功能評(píng)分均降低（P ＜0.05）；干預(yù)后與甲組比較，乙組吞咽功能評(píng)分更低（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能評(píng)分比較（±s，分)

表1 兩組吞咽功能評(píng)分比較（±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P甲組 44 37.15±2.58 29.86±1.25 5.269 0.000乙組 45 37.19±2.55 20.05±0.88 12.269 0.000 t 0.074 42.889 P 0.942 0.000

2.2 生活質(zhì)量

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均提高（P ＜0.05）；干預(yù)后與甲組比較，乙組生活質(zhì)量評(píng)分更高（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分)

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P甲組 44 52.15±2.12 62.15±2.33 7.158 0.000乙組 45 52.18±2.09 85.12±2.88 15.668 0.000 t 0.028 13.269 P 0.698 0.000

3.討論

腦梗死在臨床較為常見(jiàn)，大部分患者會(huì)在不同程度上伴有吞咽功能障礙出現(xiàn)。吞咽功能障礙出現(xiàn)的主要原因在于腦梗死后雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受到損傷或者延髓麻痹，進(jìn)而出現(xiàn)假性延髓麻痹現(xiàn)象，損傷吞咽中樞，將和吞咽相關(guān)的各種肌肉協(xié)調(diào)性降低[7]。吞咽功能障礙屬于腦梗死的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素之一，這會(huì)對(duì)食物攝入產(chǎn)生嚴(yán)重影響，還可能出現(xiàn)窒息、吸入性肺炎以及誤吸等情況，嚴(yán)重情況下會(huì)直接危害患者生命安全，故需及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)[8]。本研究中，與甲組比較，乙組干預(yù)后吞咽功能評(píng)分更低，生活質(zhì)量評(píng)分更高（P ＜0.05），提示腦梗死后吞咽障礙護(hù)理中時(shí)間康復(fù)護(hù)理模式的應(yīng)用效果理想，可改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。究其原因，我國(guó)中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，機(jī)體內(nèi)部活動(dòng)具有時(shí)間規(guī)律性。隨著臨床護(hù)理學(xué)研究不斷深入以及時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的出現(xiàn)，時(shí)間護(hù)理模式也隨之出現(xiàn)。本研究在以人體一天內(nèi)的生理變化規(guī)律為依據(jù)，選擇在最佳生理狀態(tài)時(shí)行康復(fù)功能訓(xùn)練，即分別在每天的9：00、16：00 以及19：00 指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練，利于最大程度上提高康復(fù)訓(xùn)練效果。其次，除了常規(guī)訓(xùn)練內(nèi)容外，訓(xùn)練過(guò)程中的肌電生物反饋訓(xùn)練利于對(duì)肌肉活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行了解，并且形成一種正反訓(xùn)練環(huán)路，最大程度上將功能性運(yùn)動(dòng)效果發(fā)揮出來(lái)。醋冰刺激訓(xùn)練則可通過(guò)刺激舌體、口腔黏膜等和吞咽功能相關(guān)的組織，能有效避免肌群萎縮、失用，將咽部、軟腭等部位的活動(dòng)性提高，最終達(dá)到改善吞咽功能的目的。

綜上所述，腦梗死后吞咽障礙護(hù)理中應(yīng)用時(shí)間康復(fù)護(hù)理模式的效果理想，可改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。