徐振林

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

顱腦外傷占全身損傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位。重癥顱腦外傷患者因意識障礙或呼吸中樞功能障礙，引起呼吸抑制、咳嗽反射減弱或喪失，呼吸道分泌物不能自主咳出，同時口鼻腔分泌物、外傷出血、嘔吐物等極易誤吸到呼吸道，導致呼吸道梗阻、肺部感染等，后者又導致腦缺氧加重，進而腦水腫加重，致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，危及患者生命[1]。故臨床上重癥顱腦外傷行氣管切開是搶救性治療，有利于改善通氣，但氣管切開同時也增加了肺部感染風險，采取何種護理預防肺部感染成了所有腦外科醫(yī)護的關注的重點。我院我科采取綜合護理干預有效降低了重癥顱腦外傷患者氣管切開后肺部感染的發(fā)生率，效果顯著，總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月—2019 年12 月收治的50 例重癥顱腦外傷氣管切開術病例 按護理方式分為兩組。觀察組25 例，采取綜合護理干預，其中男17 例，女8 例；年齡27 ～74 歲，平均（50.73±13.55）歲。對照組25 例，采取常規(guī)護理，其中男 18 例，女7 例；年齡26 ～75 歲，平均（50.00±12.17）歲。兩組患者在性別、年齡方面等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。本研究通過了我院倫理委員會的核實、批準；本次全部患者、患者親屬都已知情且同意，簽署了“知情同意書”。

1.2 方法

對照組行常規(guī)性護理：給患者制訂出更具針對性的服藥方案、飲食方案等，告訴患者、患者親屬疾病有關的知識、預后、護理與治療對策等。

觀察組行綜合護理干預：

（1）實施氣道濕化：在開展氣管切開手術期間，構建人工氣道會使得患者的呼吸發(fā)生轉變，其呼吸道較難對吸進的氣體進行過濾、加溫等，較易使得痰痂堵塞到氣道。為此，護理人員需要對患者實施氣道濕化，讓其呼吸道更為暢通；可以對患者實施霧化吸入，提升其氣道中的總濕潤度：對患者施予15mg 的沐舒坦，加至0.9%且5ml 的氯化鈉注射液，以實施霧化吸入；把霧化面罩放在氣管套管中的外口，單次15min，溫度設定在32℃～35℃的范圍中。保持病室定時通風，空氣新鮮，溫度在18 ～22℃，濕度在60%～70%，每日空氣消毒主要采用循環(huán)風消毒3次。

（2）實施吸痰：吸痰方面的護理是保障患者呼吸道更為暢通的核心。護理人員應隨時對患者自身的身體情況、生命體征等進行檢測，并對其肺部實施聽診，進而評判是否需要進行吸痰。吸痰前，首先對吸痰管進行檢測，并對其負壓進行調(diào)節(jié)，再對患者進行高濃度吸氧2 ～3min,吸痰過程中嚴密觀察患者生命體征特別是血氧飽和度，嚴格遵守操作流程，無菌操作，動作要輕柔。單次吸痰應低于15s，每次間隔3 ～5min。對痰液太多的患者，定時翻身，加強扣背。

（3）實施氣管套管方面的護理：護理人員應對氣管套管實施固定，嚴格地按照相關標準進行操作，參照患者的腫脹是否消退，給其根調(diào)節(jié)套管總體的松緊度：帶子與頸部間可放入一手指為宜。每兩到四周更換一次氣管套管。不定期對氣囊進行放氣及調(diào)整。氣管切開處間隔8h 用碘伏消毒一次并更換紗布敷料，如果紗布敷料潮濕或者被分泌物痰液污染，應立即更換以保證氣管切開處清潔干燥。

（4）實施口腔方面的護理：在對氣管進行切開后，在患者口腔中的各類微生物較易引發(fā)呼吸道感染。為此，護理人員應對患者實施口腔方面的護理，選取適宜的漱口液對患者的口腔進行清潔，每天三次。

（5）實施氣管套管拔出前、后方面的護理：在患者的呼吸處在平穩(wěn)的狀態(tài)下、低氧獲得糾正、呼吸道各類分泌物基本得到消退后，可以試著給其進行拔管。護理人員應對患者施予氣管套管堵管器，單次24h。如果患者血壓、心率處在平穩(wěn)的狀態(tài)下，血氧飽和度可以維持高于95%，可以給其拔管。在實施拔管以前，護理人員應對氣管切口周圍的所有皮膚實施消毒、清潔，在拔管完成后，應用無菌紗布對其實施固定，每天進行一次換藥，直到切口全部得到愈合。

1.3 觀察指標

觀察護理前后兩組患者Karnofsky 評分、Barthel 指數(shù)及肺部感染的總發(fā)生率。Karnofsky 評分：主要包括了十大等級，分數(shù)在0 分～100 分的范圍中，分數(shù)愈高健康狀況也就愈優(yōu)。Barthel指數(shù)：主要包括了進食、修飾、控制大便、如廁、平地行走、等共十大方面，分數(shù)在0 分～100 分的范圍中，分數(shù)低于40 分：生活完全需要他人進行照顧，分數(shù)在41 分～60 分的范圍中：生活大多需要他人進行照顧，分數(shù)在61 分～99 分的范圍中：生活較少需要他人進行照顧，分數(shù)在100 分：生活無需他人進行照顧[3]。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

護理前兩組Karnofsky 評分、Barthel 指數(shù)，沒有顯著性的差異（P ＞0.05）；護理后觀察組Karnofsky 評分、Barthel 指數(shù)顯著高于對照組（P ＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 Karnofsky 評分、Barthel 指數(shù)（±s,分）

表1 Karnofsky 評分、Barthel 指數(shù)（±s,分）

組名 n Karnofsky 評分 Barthel 指數(shù)護理前 護理后 護理前 護理后觀察組 25 67.30±9.92 93.58±1.63 68.40±8.40 92.49±1.72對照組 25 68.50±8.64 81.49±1.93 70.63±7.93 83.39±1.93

觀察組患者肺部感染的發(fā)生率低于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺部感染的發(fā)生率對比分析[n(%)]

3.討論

重癥顱腦外傷常伴有呼吸不暢，行氣管切開、建立人工氣道是常見的、有效的救治措施[2]。然而，氣管切開也對患者造成了較大的影響，其干擾了正常的抵抗力、破壞了防止下呼吸道感染的正常防御機制、抑制了正常的咳嗽反射，易導致嚴重的肺部并發(fā)癥。因此，氣管切開術后有效的護理對于降低肺部感染的發(fā)生有重要的價值[3]。我科采取綜合護理干預措施，降低重癥顱腦外傷氣管切開術后患者肺部感染發(fā)生率。主要包括氣道濕化、吸痰、氣管套管的護理、口腔護理、氣管套管拔出前后護理等。

首先，氣道濕化可使氣道處于近似生理上的濕化狀態(tài)，有效改善呼吸道的異常環(huán)境，滿足呼吸道為抵抗外界病菌所需的濕化環(huán)境[4]。其次，密閉環(huán)境下根據(jù)患者氣道痰液多少，依次對口鼻腔、氣管中的痰液進行吸排，避免了操作中帶入病菌、反復抽吸等帶來的并發(fā)癥及患者不適感。再者，氣管套管扮演著進入氣管門戶的角色，定期消毒有利于減少侵襲感染的機會，同時早期局部水腫，后期局部消腫，套管固定緊導致患者不適，固定松易導致套管脫落，引起不良后果。定期檢查套管氣囊壓力及套管環(huán)頸的松緊度可預防護理不良事件的發(fā)生。除此之外，顱腦外傷患者長期臥床，抵抗力差，同時臨床治療中常規(guī)使用抗生素，口腔常駐菌群極易失調(diào)，引起真菌感染，予以必要的口腔護理可避免二重感染的發(fā)生[5]。最后，在確定患者動脈血氣正常、存在咳痰反射，呼吸、脈氧等生命體征平穩(wěn)的情況下，依次堵管、拔管，可避免再次插管帶來的一系列不良后果的發(fā)生。

綜上所述，強化呼吸道管理，保持呼吸道暢通，加強吸痰及濕化霧化是針對重癥顱腦外傷患者氣管切開術后肺部感染產(chǎn)生的原因進行的主動護理和綜合干預。本文結果顯示，綜合的護理干預方法較常規(guī)的護理方法效果明顯，有利于改善患者預后。