周志翔，龔光偉，趙丹,李勝文

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院胃腸外科,湖北 孝感 432600)

在我國(guó)直腸癌的發(fā)病率逐年增高[1]，手術(shù)仍然是其主要治療方式，全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)作為直腸癌前切除術(shù)的重要原則，已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的肯定，使越來(lái)越多的病人從中獲益[2]，而在處理腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)過(guò)程中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colonic artery，LCA)，目前仍然存在爭(zhēng)議[3]。因此，筆者回顧性分析了2017年3月至2018年7月期間在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)中129例病人的臨床資料，比較其中行IMA高位結(jié)扎病人和IMA低位結(jié)扎保留LCA病人的圍手術(shù)期臨床資料，探討在腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)中IMA低位結(jié)扎保留LCA病人的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2017年3月至2018年7月期間我院收治并確診的129例實(shí)施腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的病人，根據(jù)術(shù)中是否保留LCA分為兩組：保留LCA組(觀察組，51例)與不保留LCA組(對(duì)照組，78例)。觀察組中男性29例，女性22例；≤65歲27例，>65歲24例；體質(zhì)量指數(shù)為(21.25±2.11) kg/m2；吻合口距齒狀線距離為(3.21±0.23) cm。對(duì)照組中男性43例，女性35例；≤65歲40例，>65歲38例；體質(zhì)量指數(shù)為(22.36±1.81) kg/m2；吻合口距齒狀線距離為(3.46±0.11) cm。兩組病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吻合口距齒狀線距離等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料記錄完整；②病理確診為直腸癌；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤未侵犯周?chē)M織。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診合并腸梗阻或穿孔；②肝腎功能?chē)?yán)重不全；③合并其他惡性疾??；④腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

三、手術(shù)方法[4-5]

觀察組采取頭側(cè)中間入路方式，病人取頭低腳高右傾截石位，采用常規(guī)腹腔鏡直腸手術(shù)五孔穿刺法，推開(kāi)Treitz韌帶處空腸，游離附著該處的韌帶及筋膜，將小腸推至右上腹，助手輔助顯露Treitz韌帶、腹主動(dòng)脈及左側(cè)結(jié)腸系膜；打開(kāi)IMA頭側(cè)腹主動(dòng)脈表面腹膜進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，向尾側(cè)清掃IMA根部淋巴結(jié)；另于骶骨岬水平打開(kāi)直乙結(jié)腸系膜并進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，清掃IMA下方淋巴結(jié)，完成乙狀結(jié)腸后間隙與左結(jié)腸后間隙會(huì)師。于IMA根部向左側(cè)裸化血管，顯露IMA、腸系膜下靜脈和左結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸血管等相關(guān)血管，在IMA發(fā)出LCA的遠(yuǎn)側(cè)1 cm左右離斷IMA并保留LCA。對(duì)照組采用中間入路方式，于骶骨岬水平打開(kāi)直乙結(jié)腸系膜并進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，清掃第253組淋巴結(jié)至IMA根部，在腹主動(dòng)脈發(fā)出IMA約1 cm處結(jié)扎IMA。兩組均按照TME原則[6-7]行Dixon術(shù)式常規(guī)切除直腸癌病灶，重建腸道，留置引流管。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、分離脾區(qū)數(shù)、預(yù)防性回腸造瘺數(shù)、吻合口漏數(shù)、術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間、第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)等，其中排除預(yù)防性回腸造口病例術(shù)后通氣時(shí)間的統(tǒng)計(jì)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)明顯并發(fā)癥。觀察組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.008和0.004)。觀察組有1例出現(xiàn)吻合口漏，2例因腫瘤較大切除腸管較多，需游離脾區(qū)；對(duì)照組6例出現(xiàn)吻合口漏，4例因近端腸管血運(yùn)欠佳而切除腸管變短游離脾區(qū)，2例因吻合后血運(yùn)較差行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在術(shù)中出血量、清掃第253組淋巴結(jié)數(shù)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組病人術(shù)中情況比較

表2 兩組病人術(shù)后情況比較

討 論

腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)已日趨成熟和規(guī)范，相比保留LCA，部分文獻(xiàn)認(rèn)為不保留LCA可以使第三站(第253組)淋巴結(jié)得到更徹底清掃，有利于對(duì)腫瘤正確分期及預(yù)后評(píng)估，減少吻合口張力，操作更簡(jiǎn)便[8]。而保留LCA則可以改善吻合口血供。因而，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在吻合口血供和淋巴結(jié)清掃的徹底性上。

研究表明，吻合口漏的發(fā)生，在術(shù)中與腸管血供、吻合口張力及手術(shù)者因素密切相關(guān)，其發(fā)生率為2.7%～19.0%[9-11]。不保留LCA后，吻合口近端的血供主要來(lái)自Drummond邊緣動(dòng)脈弓和Riolan動(dòng)脈弓，Drummond邊緣動(dòng)脈弓在脾區(qū)通常存在吻合不全(Griffiths′點(diǎn))，中結(jié)腸左支的血供通過(guò)Griffiths′點(diǎn)后才能供給吻合口。腸系膜動(dòng)脈造影報(bào)道差異性較大，Griffiths′點(diǎn)缺失或薄弱的發(fā)生率為9%～43%，正常存在的為48%。一般情況下，Riolan動(dòng)脈弓血流少且緩慢，可改善結(jié)腸的側(cè)支循環(huán)，國(guó)人Riolan動(dòng)脈弓的出現(xiàn)率為10%～40.3%[12]。因此，如Riolan動(dòng)脈弓缺如或Griffiths′點(diǎn)缺失，則可影響吻合口血供。GessLer等[13]研究顯示通過(guò)單因素分析和多因素分析證實(shí)保留LCA可顯著降低吻合口漏發(fā)生率。黃俊等[14]研究116例腹腔鏡下直腸前切除術(shù)病人，Riolan弓缺如率為60.3%，8例發(fā)生吻合口漏，全部是Riolan弓缺如。而Cirocchi等[15]通過(guò)Meta分析，結(jié)果顯示保留LCA組與不保留LCA組的吻合口漏發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，不保留LCA組4例因近端腸管血運(yùn)欠佳而切除腸管，吻合距離不夠而游離脾區(qū)，2例吻合后，考慮吻合口血運(yùn)不佳，行預(yù)防性末端回腸造瘺術(shù)，6例出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏；而保留LCA組僅1例出現(xiàn)吻合口漏。雖然兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但筆者認(rèn)為從臨床角度考慮，保留LCA組1例與不保留LCA組6例比較是有差別的，影響了治療效果。此外，隨著人口老齡化的加速，合并糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等慢性病的病人增多，可導(dǎo)致全身動(dòng)脈的狹窄和閉塞，勢(shì)必導(dǎo)致吻合口血供更差，有研究者通過(guò)術(shù)中分別夾閉IMA后，利用激光多普勒血流檢測(cè)直腸斷端血供，發(fā)現(xiàn)直腸斷端血供明顯下降，老年病人下降更明顯[16]。筆者統(tǒng)計(jì)的7例術(shù)后吻合口漏病人，有5例為65歲以上合并高血壓或糖尿病病人。研究報(bào)道[17]缺血性腸病的好發(fā)人群是老年合并糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化群體，好發(fā)部位是左半結(jié)腸，以脾區(qū)為中心，導(dǎo)致腸壁供血不足。因此，筆者認(rèn)為保留LCA，尤其是合并老年糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化的病人，可以改善吻合口血供，降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外本研究中保留LCA組病人術(shù)后肛門(mén)首次排氣時(shí)間明顯短于不保留LCA組[(68.3±3.4) min比(75.2±1.3) min，P=0.004]，考慮術(shù)后吻合口處灌注更加充足，減少了腸道缺血導(dǎo)致的腸痙攣、蠕動(dòng)慢等因素。

直腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑之一是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其淋巴引流第三站為IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)(第253組淋巴結(jié))，第253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.3%～8.6%[18-19]，清掃第三站是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，清掃范圍為IMA根部、LCA發(fā)出部和腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中，保留LCA組與不保留LCA組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20-21]。本研究顯示第253組淋巴結(jié)檢出率中不保留LCA組為(11.23±0.21)枚，保留組為(12.36±0.54)枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率分別為8.97%、7.84%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外的大量回顧性研究[22-24]顯示，保留LCA與不保留LCA的5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為保留LCA不影響第三站的淋巴結(jié)清掃。

有研究報(bào)道[25]，實(shí)施保留LCA的直腸癌根治術(shù)，能獲得與不保留LCA一樣的游離結(jié)腸距離；還有研究報(bào)道[23]，同時(shí)保留LCA有助于腸管保持下垂的松弛狀態(tài)，保障吻合口血運(yùn)。本研究中，保留LCA組中，有2例因腫瘤浸潤(rùn)，切除腸管較多，需游離脾區(qū)；不保留組4例因血運(yùn)較差，切除腸管較多，需游離脾區(qū)，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為近端腸管的適當(dāng)保留和結(jié)腸側(cè)腹膜的充分游離，保留LCA組與不保留LCA組比較，前者不會(huì)增加吻合口張力。

術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間影響手術(shù)方式的接受度[26]。本研究中，保留LCA組手術(shù)時(shí)間為(151.0±3.2) min，術(shù)中出血量為(124.16±6.35) ml，比不保留LCA組時(shí)間長(zhǎng)、出血量略高，考慮為尋找LCA的分叉有關(guān)。有研究[21]認(rèn)為，保留LCA的直腸癌根治術(shù)不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。筆者認(rèn)為，這些術(shù)者因素會(huì)隨著手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的增加，得到改善，保留LCA組頭側(cè)中間入路更容易進(jìn)入正確的層面，顯露及裸化血管更容易，便于有效清掃第三站淋巴結(jié)，為保留LCA的直腸癌根治術(shù)增加了可操作性, 隨著腔鏡技術(shù)的提升，特別是3D腹腔鏡的逐漸開(kāi)展，IMA相關(guān)血管顯露更加清楚，立體感更強(qiáng)，血管的游離難度相對(duì)降低，保留LCA的術(shù)式越來(lái)越多地被接受。