梁寒

(天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060)

2018年發(fā)布的《中國惡性腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)》顯示，我國居民胃癌的發(fā)病率為30.00/10萬，胃癌的死亡率為21.48/10萬[1]。2014-2016年中國胃腸聯(lián)盟統(tǒng)計的全國85家醫(yī)療機構收治的88 340例胃癌手術病例數(shù)據(jù)顯示：早期胃癌占19.46%，局部進展期胃癌占70.67%[2]。可見我國胃癌的治療現(xiàn)狀是發(fā)病率高，臨床確診的病例以局部進展期為主。第4版日本胃癌治療指南建議針對胃下部癌，標準D2淋巴結清掃范圍不包含腸系膜上靜脈旁淋巴結(No.14v)，但對伴有No.6組淋巴結轉移的胃癌病例，并不能否認清掃No.14v組淋巴結的效果，因此考慮到清掃No.6組淋巴結的連續(xù)性，如果采取了No.14v組淋巴結清掃，應該記錄為D2(+No.14v)[3]。第5版日本胃癌治療指南將有關No.14v的清掃指征簡化為：“胃下部癌，No.6組淋巴結發(fā)生轉移的情況下，推薦清掃腸系膜上靜脈旁淋巴結，記錄為D2+No.14v”[4]。有關No.14組淋巴結清掃臨床價值目前尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。以下根據(jù)我們回顧性研究及文獻報道，就局部進展期遠端胃癌清掃No.14v組淋巴結的臨床意義進行討論。

一、No.14v組淋巴結的轉移率及影響因素

文獻[5-12]報道No.14v組淋巴結的轉移率為5%～19.7%，No.14v淋巴結檢出數(shù)為1.8～2.7枚[6,9-10]，平均陽性淋巴結數(shù)為1.7枚。An等[5]回顧分析了1 104例采取D2+No.14v淋巴結清掃手術的胃癌病人的臨床病例資料后發(fā)現(xiàn)，73例發(fā)生No.14v組淋巴結轉移，轉移率為6.6%。No.14v組淋巴結轉移更傾向發(fā)生于進展期腫瘤(T、N分期)、有遠處(M)轉移和未分化病理類型的病人。No.14v轉移病人的3年、5年生存率分別為22%和9%，與有遠處轉移(M1)病人的遠期生存相似。多因素分析顯示，No.14組淋巴結轉移是胃癌顯著的獨立預后因素(P=0.006)，R0切除術后，No.14v轉移病人的遠期生存率顯著差于沒有轉移的病人。但是該組病例中遠端胃癌僅占62%，R0手術占86%，腫瘤病理分期中Ⅳ期胃癌151例，No.14v組淋巴結轉移率為36.4%。No.4v組淋巴結轉移病例中Ⅳ期胃癌占75.0%。生存分析發(fā)現(xiàn)，No.14v轉移的病例顯著差于沒有No.14v轉移的Ⅳ期病例。該回顧研究的結論為No.14組淋巴結轉移的病人預后差，不應該包括在標準(D2)淋巴結清掃范圍內。

腫瘤部位是影響No.14v組淋巴結轉移的最重要因素，胃下部癌No.14v轉移的風險明顯高于胃上部癌。根據(jù)我們一組回顧性研究數(shù)據(jù)，胃上部癌No.14v組淋巴結的轉移率只有5.3%，而胃中下部癌的轉移率達到19.4%[13]。胃周圍淋巴結的轉移也是No.14v組淋巴結轉移的顯著影響因素，其中以No.6和No.8a最明顯。此外，病理分期是影響No.14v組淋巴結轉移的重要因素之一，病理Ⅰ期病例中沒有No.14v組淋巴結轉移病例，Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅢC和Ⅳ期病例中No.14v組淋巴結轉移率分別是1.6%、6.3%、20.5%、32.2%和66.7%[13]。

二、清掃No.14v組淋巴結的臨床意義

我院回顧分析了920例接受D2術式的遠端局部進展期胃癌病例的臨床病理資料，其中243例病人接受了D2+No.14v組淋巴結清掃。生存分析發(fā)現(xiàn)，清掃No.14v和未清掃No.14v組淋巴結病人的3年總生存率差異無統(tǒng)計學意義，分層分析后發(fā)現(xiàn)，Ⅲb和Ⅲc組病人中，接受No.14v組淋巴結清掃的病人其3年總生存率顯著優(yōu)于未清掃者。在清掃No.14v組淋巴結的病例中，No.14v組淋巴結轉移的病人其3年總生存率為34%，No.14v組淋巴結沒有轉移病人其3年總生存率為67%，二者比較P<0.001；其中Ⅲ期病例3年總生存率分別是42.9%和57.6%(P=0.005)。分析病人的復發(fā)類型后發(fā)現(xiàn)，接受No.14v組淋巴結清掃的病例較沒有清掃No.14v組淋巴結病例局部和淋巴結復發(fā)比例顯著降低(11.7%比21.1%，P=0.035；6.8%比15.9%，P=0.021)[13]。Eom等[7]報道，對于中下部臨床Ⅲ/Ⅳ期胃癌而言，D2+No.14v組淋巴結清掃可以顯著提高病人的遠期生存率(P=0.015)。魯偉群等[12]回顧分析了796例遠端局部進展期胃癌，根據(jù)是否清掃No.14v組淋巴結分成清掃組293例、未清掃組503例。結果發(fā)現(xiàn)，No.14v組淋巴結轉移率為12.6%，其中，病理Ⅲ期病人No.14v組淋巴結的轉移率為20.5%，清掃No.14v組淋巴結和未清掃病人的5年生存率分別是38.0%和27.7%(P=0.006)。Chen等[14]報告了757例采取腹腔鏡胃癌根治術的757例遠端進展期胃癌的臨床病理資料，其中102例采取了D2+No.14v組淋巴結清掃，655例沒有清掃No.14v組淋巴結，從兩組中各隨機選取93例進行配對分析。亞組分析發(fā)現(xiàn)對于cT2～3病人而言，D2+No.14v組淋巴結清掃組病人的3年總生存率顯著優(yōu)于沒有清掃No.14v組。

我們回顧分析了一組284例接受D2+No.14v組淋巴結清掃的遠端進展期胃癌的臨床病理資料[15]，發(fā)現(xiàn)No.14v組淋巴結轉移率為12.3%。No.14v淋巴結轉移病人的3年總生存率顯著差于沒有轉移的病人(42.9%比70.3%，P<0.001)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，No.14v淋巴結轉移狀態(tài)是影響病人遠期生存的獨立因素(P=0.027)。生存分析發(fā)現(xiàn)，No.14v(-)的ⅢC期病人的3年總生存率為38.9%，與No.14v(+)病人的3年總生存率之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.643)。沒有遠處(M)轉移的No.14v(+)病人的3年總生存顯著優(yōu)于M1病人(42.0%和7.4%，P<0.001)。亞組分析發(fā)現(xiàn)，No.6組淋巴結狀態(tài)和腫瘤大小是影響No. 14(+)病人的預后因素：當No.6組淋巴結(-)，而No.14v組淋巴結(+)時，病人的3年總生存率僅為14.3%；而No.6(+)同時No.14v(+)的病人，3年總生存高達61.9%，二者比較P=0.42。說明，No.6和No.14v組淋巴結同時轉移的病例是屬于局部淋巴結，徹底清掃后可以獲得比較好的遠期生存，而No.6(-)同時No.14v組淋巴結轉移的病例可能分期更晚，清掃No.14v組淋巴結不能獲得生存獲益。腫瘤直徑 >5 cm的No.14v(+)病人其3年總生存率為23.8%；直徑<5 cm的No.14(+)病人3年總生存率為71.4%，P=0.019。同樣提示腫瘤直徑>5 cm的病例可能分期較晚，預后差。

基于No.14v組淋巴結的解剖位置特點，預防性清掃該組淋巴結可以清除伴有微轉移的No.14v 組淋巴結，徐克鋒等[10]報道No.14v組淋巴結的腫瘤微轉移率可以高達29.6%。而對于No.6組淋巴結轉移的病例而言，同時清掃No.14v組淋巴結可以視同擴大的No.6組淋巴結清掃，由于存在解剖變異等因素，手術操作過程中有時很難區(qū)分No.6和No.14組淋巴結的解剖界限。擴大的幽門下+腸系膜上靜脈旁淋巴結清掃可以確保No.6組轉移的病例達到R0切除。

三、No.14v組淋巴結清掃的治療價值指數(shù)

Sasako教授[16]曾提出針對特定組淋巴結的治療價值指數(shù)(therapeutic value index，TVI)的概念，同時報道的一組病人中，No.1和No.12a組淋巴結的TVI分別為1.6和2.7，而胃下1/3病人No.14v組淋巴結的TVI是2.1。與No.1和No.12a組淋巴結的TVI價值相當。Tokunaga等[17]報道了一組胃癌病例分組淋巴結的TVI：其中No.14v組淋巴結的TVI是5.39，與No.5組淋巴結(5.93)相當。Chen等[14]最近的報告顯示，遠端進展期胃癌No.14v組淋巴結清掃的TVI與No.1、No.7、No.8a、No.9以及No.11p相當。我們的一組回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，遠端局部進展期胃癌No.14v組淋巴結的TVI是5.3，與No.12a(5.6)、No.5(5.6)、No.1(7)的臨床價值相當，其他組淋巴結的TVI詳見文獻[15]。

綜上所述，遠端局部進展期胃癌No.14v組淋巴結轉移比較常見，特別是幽門下組淋巴結是No.14v組淋巴結轉移的最主要因素。其淋巴結清掃的治療價值與某些第一站(No.5、No.7)和第二站(No.8a、No.9、No.12a)相當，同時清掃該組淋巴結可以提高病人的遠期生存率。因此，對于伴有No.6組淋巴結轉移的遠端進展期胃癌病例，常規(guī)清掃No. 14v組淋巴結可以顯著提高病人的遠期生存。