洪凡凌，李浙民，李雙喜，應項吉，張燕，陜飛，李子禹

(北京大學腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所胃腸腫瘤中心一病區(qū) 惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京 100142)

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]，且由于其解剖與病理特點，在診斷和治療方面一直存在爭議。第5版日本胃癌指南[4]提出，腫瘤長徑≤4 cm的局部進展期AEG可行近端胃切除，因此淋巴結(jié)清掃范圍不再包含No.4d、5、6、12a組淋巴結(jié)，但中國專家共識[5]認為該推薦在我國推廣具有一定局限性，Siewert Ⅱ、Ⅲ型長徑≤4 cm的AEG病人須“選擇性應用”該標準。AEG的No.4d、5、6、12a組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率對手術(shù)方式選擇具有重要意義。本研究回顧了本中心行全胃切除的AEG病人各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，并分析了胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)即No.4d、5、6、12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

資料與方法

一、臨床資料

本回顧性研究病例從病區(qū)數(shù)據(jù)庫中檢索，提取2015年6月至2018年5月間在北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心一病區(qū)行全胃切除術(shù)的AEG病人，通過手術(shù)記錄進行確認。

病例納入標準為：診斷為AEG，術(shù)前檢查未見遠處轉(zhuǎn)移，行全胃切除術(shù)，未接受過術(shù)前治療。排除標準為：術(shù)后病理類型非腺癌，手術(shù)方式非全胃切除，術(shù)前接受過抗腫瘤治療，術(shù)后病理證實有遠處轉(zhuǎn)移。

數(shù)據(jù)庫中共行全胃切除術(shù)374例，通過病歷查詢，根據(jù)納入排標準進行篩選，最后共納入77例AEG病人。

二、淋巴結(jié)取檢及病理檢查

所有病理標本均由外科醫(yī)生團隊按照第14版日本胃癌規(guī)約的要求在術(shù)后即刻進行淋巴結(jié)分組取材[6]，并由病理科進行后續(xù)病理學檢查。腫瘤的分期參照第8版美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)指南。

三、腫瘤位置的定義

腫瘤部位以手術(shù)標本測量為準。AEG的分型參照Siewert分型標準。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、病人臨床病理資料

本研究納入的77例病人的臨床病理資料見表1。病人的年齡為(63.03±7.99)歲，48例(62.34%)病人術(shù)后病理顯示合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；63例(81.82%)病人具有Siewert分型信息，其中26例(41.27%)為Siewert Ⅱ型，37例(58.73%)為Siewert Ⅲ型；腫瘤長徑為(43.00±23.52) mm。

表1 行全胃切除術(shù)的77例AEG病人的臨床病理資料

二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

病理記錄中各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況如表2、圖1所示。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的依次為No.3組(43.42%)、No.1組(22.08%)和No.7組(22.08%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低者依次為No.6組(1.30%)、No.12組(1.37%)、No.4sa組(2.60%)和No.4sb組(2.60%)。另外，No.4d組轉(zhuǎn)移率為5.26%，No.5組轉(zhuǎn)移率為3.90%。胃下部淋巴引流區(qū)域(No.4d、5、6、12組)中至少有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為9.09%。

三、胃下部淋巴引流區(qū)域(No.4d、5、6、12組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

對各臨床病理因素進行分析，發(fā)現(xiàn)病理T分期為T4期是胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，其胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達22.22%，而T1～T3期轉(zhuǎn)移率僅2.00%(P=0.007)(表3)。而Siewert分型、腫瘤長徑、大體類型、分化程度、斷面位置和癌胚抗原(CEA)水平均不是相關(guān)因素。同時我們發(fā)現(xiàn)胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病人與陰性的病人腫瘤長徑差異無統(tǒng)計學意義[陽性：(41.86±31.89)mm，陰性： (43.11±22.8)mm，P=0.922]。

表2 各組淋巴結(jié)清掃例數(shù)、轉(zhuǎn)移例數(shù)及轉(zhuǎn)移率

表3胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

因素陽性數(shù)(總數(shù))陽性率(%)P值性別1.000 男7(72)9.72 女0(5)0年齡0.232 ≤65歲3(50)6.00 >65歲4(27)14.81Siewert分型(63例)0.387 Ⅱ型1(26)3.85 Ⅲ型5(37)13.51腫瘤長徑0.695 ≤40 mm5(46)10.87 >40 mm2(31)6.45大體類型0.063 非4型5(72)6.94 4型2(5)40.00分化程度(76例)0.182 高、中分化0(19)0.00 低分化7(57)12.28T分期0.007 T1～T31(50)2.00 T46(27)22.22斷面位置1.000 未侵犯小彎1(10)10.00 侵犯小彎6(67)8.96癌胚抗原(CEA)0.646 ≤5 μg/L5(60)8.33 >5 μg/L2(17)11.76

討 論

日本胃癌學會和日本食管學會針對長徑≤4 cm的AEG于2012-2013年調(diào)查了全國共273個單位3 177例病例數(shù)據(jù)，回顧了2001-2010年的手術(shù)病例，顯示長徑≤4 cm的AEG，其No.4d、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低[7]，基于此項研究，第5版日本胃癌指南制訂了長徑≤4 cm的AEG淋巴結(jié)清掃流程圖，暫定了淋巴結(jié)清掃的標準[4]。兩個學會關(guān)于AEG淋巴結(jié)清掃的前瞻性研究的Ⅱ期試驗正在進行中。而中國專家共識指出，我國AEG病期偏晚，腫瘤直徑>4 cm者比例較高，應用日本指南提出的處理流程具有局限性[5]。但近期一項針對胃上部癌的薈萃分析顯示，近端胃切除與全胃切除相比，雖然總體生存率差異無統(tǒng)計學意義，但近端胃切除復發(fā)率顯著高于全胃切除(OR=1.55，P=0.01)[8]。因此AEG行近端胃切除的手術(shù)指征仍然是當前值得研討的問題。

AEG診斷的關(guān)鍵在于正確辨認食管胃結(jié)合部的位置，即內(nèi)鏡下食管黏膜柵欄狀血管的止點或胃黏膜褶皺起點。由于本中心既往內(nèi)鏡檢查未常規(guī)測量腫瘤中心與食管胃結(jié)合部或齒狀線的距離，因此本研究采用手術(shù)標本記錄中描述的腫瘤中心與齒狀線的距離作為Siewert分型的依據(jù)。雖然在Barrett食管的病人中齒狀線與食管胃結(jié)合部所處的位置并不相同[9]，考慮到Barrett食管主要發(fā)生在Siewert Ⅰ型AEG中，本研究納入的病例主要為Siewert Ⅱ、Ⅲ型病人，因此以手術(shù)標本記錄作為AEG的分型依據(jù)，對結(jié)論的真實性影響較小。

研究結(jié)果顯示，AEG的No.1、2、3、7組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，No.4d、5、6、12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，這與既往的研究結(jié)論一致[7, 10-12]。然而，胃下部淋巴引流區(qū)域(No.4d、5、6、12組)中至少有1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為9.09%，提示近端胃切除應謹慎選擇。

前述日本胃癌學會和日本食管學會的研究提示腫瘤中心距離食管胃結(jié)合部2 cm以內(nèi)且長徑≤4 cm的病例No.4d、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低[7]，同時2019年日本的一項前瞻性研究也顯示，AEG病人No.4d、5、6組淋巴結(jié)的整體轉(zhuǎn)移率<5%，但長徑>6 cm的腫瘤No.4d、5、6組淋巴結(jié)的整體轉(zhuǎn)移率可在10%以上[12]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤長徑不是胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，長徑≤4 cm的病例轉(zhuǎn)移率仍超過10%。

此外，Siewert分型、大體類型、分化程度、斷面位置和CEA水平也不是胃下部引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。病理T分期則與胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，pT4分期病人胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達22.22%，而pT1～3的病人胃下部淋巴結(jié)引流區(qū)域轉(zhuǎn)移率僅為2.0%。

本研究存在一些不足。首先數(shù)據(jù)提取來源于科室既往錄入的數(shù)據(jù)庫，可能存在一定程度的缺失，對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響；其次，回顧性研究只能以手術(shù)記錄及檢查報告為準，但無法明確判斷AEG及其分型的準確依據(jù)(如病變中心距齒狀線距離的測量方式)；第三，判斷淋巴結(jié)清掃與否除了需考慮其轉(zhuǎn)移率以外，亦應考慮治療價值指數(shù)的影響。1995年Sasako(Br J Surg)提出治療價值指數(shù)的概念，從而對胃癌回顧性研究中各組淋巴結(jié)清掃的臨床意義進行評估，各組淋巴結(jié)治療價值指數(shù)的計算方法為該組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與該組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性病人5年生存率的乘積，治療價值指數(shù)越高說明對該組淋巴結(jié)進行清掃越具有臨床意義[13]。多項研究均顯示，No.1、2、3、7組淋巴結(jié)的治療價值指數(shù)較高，而No.4d、5、6、12組淋巴結(jié)的治療價值指數(shù)較低[7, 10-11, 14]。本研究納入的病例隨訪時間較短，不適宜計算治療價值指數(shù)，需進一步隨訪評估。

整體而言，單中心數(shù)據(jù)庫回顧性研究顯示，AEG病人胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)整體轉(zhuǎn)移率較高，應謹慎行近端胃切除術(shù)。pT4期是胃下部淋巴引流區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。