金勝昔 袁為標(biāo)

（南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院影像科 江蘇 鹽城 224700）

胃癌的病理分期系統(tǒng)主要以國(guó)際TNM 分期系統(tǒng)為主，TNM 分期具有指導(dǎo)患者淋巴結(jié)清掃范圍、評(píng)估疾病預(yù)后的臨床價(jià)值[1-2]。但病理組織學(xué)分期受取材限制，難以起到術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)清掃范圍及病理診斷的評(píng)估價(jià)值。多層螺旋CT 三維重建技術(shù)（下文簡(jiǎn)稱MSCT+MpR）是將多層螺旋CT（MSCT）與多平面重建技術(shù)（MpR）相結(jié)合的產(chǎn)物，被廣泛用于胃癌患者術(shù)前評(píng)估階段[3]，本研究選取2018 年3 月—2020 年4 月就診本院的胃癌患者50 例進(jìn)行觀察，旨在明確術(shù)前MSCT+MpR 與術(shù)后組織病理學(xué)分期（TNM 分期）的評(píng)估差異，現(xiàn)結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月—2020 年4 月就診本院的胃癌患者50 例，均于術(shù)前行多層螺旋CT 三維重建技術(shù)篩查、術(shù)后行組織病理學(xué)檢查明確疾病分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前7d 內(nèi)行多層螺旋CT 三維重建技術(shù)篩查，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料不詳或不全者，術(shù)前行化療治療者，CT 影像難以確定為胃癌患者。納入男27 例、女23 例，年齡31 ～75 歲，平均年齡（53.23±5.34）歲。術(shù)后病理大體分型診斷為：早期胃癌8 例，進(jìn)展期42 例（Borrmann 分型：I 型15 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型5 例）。

1.2 儀器與設(shè)備參數(shù)

采用西門子公司出品的雙源CT、雙通道CT 專用高壓注射器。掃描參數(shù)設(shè)定在：電流250mA，球管旋轉(zhuǎn)0.75s/圈，電壓120kV，準(zhǔn)直器寬度16mm×1.5mm，層厚3mm，螺距設(shè)定在0.938。

1.3 掃描方法

患者術(shù)前檢查時(shí)，需空腹6h 以上，掃描前10min 飲水800～1000ml，肌注鹽酸山莨菪堿10mg，取仰臥位，于掃描床上或根據(jù)胃鏡所提示病灶部位轉(zhuǎn)變體位，以利于水能夠覆蓋病灶為宜。在常規(guī)全腹部平掃后，進(jìn)行雙期螺旋CT 增強(qiáng)掃描，造影劑選用碘海醇注射液（300mgI/ml），經(jīng)遠(yuǎn)距離控制自動(dòng)壓力注射器自肘前靜脈注入100ml，注射速度設(shè)定在3 ～4ml/s。啟動(dòng)Bolus-Track 觸發(fā)技術(shù)，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)脈期跟蹤掃描，靜脈期延遲60 ～70s。自膈頂依次掃描至盆底。掃描重建間隔為1.0mm。掃描完成后，把圖像用1.0mm 薄層重建技術(shù)傳送至工作站。由本院的2 名從事腹部CT 掃描工作10 年以上的影像科醫(yī)生對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像處理，確定能夠顯示腫瘤原發(fā)灶、周圍臨近器官解剖關(guān)系的多方位、多平面重組，對(duì)原發(fā)腫瘤及胃周圍解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)重建。依據(jù)患者的MSCT橫斷位片及MpR圖像對(duì)腫瘤解剖部位、局部侵犯情況、胃周圍淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)遠(yuǎn)隔臟器情況加以判斷，確定患者的TNM分期及GRGCS 分期診斷結(jié)果。TNM 分期參照2016 年《NC-CN 腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

采集患者術(shù)前淋巴結(jié)直徑、術(shù)后TNM 分期，并分別以TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)，采集多層螺旋CT 三維重建技術(shù)確定的病理分期的準(zhǔn)確分期并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)篩查及手術(shù)結(jié)果

50 例胃癌患者，經(jīng)手術(shù)清除短軸徑≥5mm 的淋巴結(jié)243 枚，其中存在陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)207 枚，經(jīng)多層螺旋CT 三維重建診斷確定短軸徑≥5mm 的淋巴結(jié)共238 枚，經(jīng)病理診斷證實(shí)屬于陽性淋巴結(jié)200 枚、陰性38 枚。MSCT+MpR 對(duì)短軸徑≥5mm 的淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率為97.94%（238/243）。MSCT+MpR 對(duì)手術(shù)后淋巴結(jié)病理陽性診斷檢出率為96.62%（200/207）。

2.2 TNM 分期結(jié)果

經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)確診TNM 分期，其中T1 期15 例、T2 期18 例、T3 期10 例、T4 期7 例，N0 期14 例、N1 期22 例、N2 期10 例、N3 期4 例，M1 期5 例、M0 期45 例。MSCT+MpR 分期與組織病理學(xué)診斷分期T 分期、N 分期、M 分期比較，,診斷符合率分別為96.00%（48/50）、94%（47/50）、96.00%（48/50），均無顯著差異（P ＞0.05），見表1。

3.討論

現(xiàn)階段，我國(guó)對(duì)于胃癌的診斷方式主要以消化道內(nèi)鏡檢查結(jié)合病理活組織檢查為主，但消化道內(nèi)鏡無法就胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況加以確診，尤其是對(duì)于胃腔外的腫瘤難以取材，且胃鏡等篩查方式較為痛苦，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用[4]。X 線鋇餐與胃鏡檢查范圍相似，也無法達(dá)到確定患者淋巴結(jié)浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況。核磁共振由于價(jià)格過高、掃描時(shí)間長(zhǎng)、作用范圍窄的特點(diǎn)，難以滿足臨床需求[5]。與術(shù)后TNM 分期結(jié)果相比，MSCT+MpR 診斷符合率分別為96.00%（48/50）、94%（47/50）、96.00%（48/50），均無顯著差異（P ＞0.05）?；贛SCT 與CT 相似，但屬于多層螺旋CT，可以實(shí)現(xiàn)各向同性顯示，MpR 技術(shù)更是可以將冠狀位、矢狀位或任意較多多層面的圖像清晰展示，有助于明確病灶及病灶周圍淋巴結(jié)形態(tài)、腹腔轉(zhuǎn)移情況、周圍組織侵犯情況等，這些信息均可以有利于胃癌患者術(shù)前TNM 分期的診斷。

表1 多層螺旋CT 三維重建結(jié)果用于TNM 分期的T 分期、N 分期、F 分期診斷比較（n）

T 分期是區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌主要評(píng)價(jià)方式。由于胃腔內(nèi)存在大量的氣體偽影、腹腔脂肪含量低、腫瘤所致的胃壁外表面的漿膜萎縮褶皺等會(huì)對(duì)MSCT 影像準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。但由于T 分期具有2 例分期過低、2 例分期過高診斷，這一標(biāo)志著單純依靠MSCT+MpR 不能完全避免臨床分期查錯(cuò)情況，考慮主要是受到胃腔過度擴(kuò)張對(duì)胃癌T 分期準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響基于MSCT+MpR 重建技術(shù)可依據(jù)病灶位置轉(zhuǎn)換不同體位的特點(diǎn)，未來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，必然可在一定程度上彌補(bǔ)可能造成誤判的不足。

N 分期是以患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主進(jìn)行分期的方式。本研究發(fā)現(xiàn)，50 例胃癌患者，經(jīng)手術(shù)清除短軸徑≥5mm 的淋巴結(jié)243 枚，其中存在陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)207 枚，經(jīng)多層螺旋CT 三維重建確定短軸徑≥5mm 的淋巴結(jié)共238 枚，經(jīng)病理診斷證實(shí)屬于陽性淋巴結(jié)200 枚、陰性38 枚?？梢姡赴┬g(shù)前經(jīng)過MSCT+MpR 進(jìn)行分期診斷，N1 存在高估和低估情況，N2 主要是高估、N3 是低估，由于患者胃周圍的脂肪含量水平不同，淋巴結(jié)大小及部位存在差異，胃癌患者容易伴發(fā)惡液質(zhì)，造成胃周圍的脂肪含量下調(diào)，胃和周圍組織間隙狹窄甚至消失，會(huì)對(duì)MSCT 的影像產(chǎn)生影響。受到炎性淋巴結(jié)影響，部分淋巴結(jié)被錯(cuò)誤的陽性化，導(dǎo)致高估或低估情況產(chǎn)生。M 分期以觀察病灶的遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移為目標(biāo)，胃癌主要通過遠(yuǎn)處血行播散至肝、肺等多個(gè)臟器，而肝臟位于消化器官靜脈回流的首要器官，經(jīng)常是首先轉(zhuǎn)移的臟器。另外，腹腔轉(zhuǎn)移至腹盆腔腹膜、腸系膜等會(huì)形成散在的小結(jié)節(jié)。因此，對(duì)于可疑胃癌患者應(yīng)及早進(jìn)行多層螺旋CT 三維重建技術(shù)，基于多層螺旋CT 三維重建技術(shù)與組織病理學(xué)分期相比，具有高準(zhǔn)確率的特點(diǎn)，兩者差異性較小，可將多層螺旋CT 三維重建技術(shù)作為術(shù)前替代組織病理學(xué)檢查的一種補(bǔ)充手段。

綜上所述，胃癌術(shù)前應(yīng)用MSCT+MpR，與TNM 分期相比，兩者差異不顯著，可將MSCT+MpR 作為術(shù)前替代組織病理學(xué)檢查的一種手段。