高東霞 羅薇 張川 王秋毅 王喬 彭吉國(guó) 朱利萍 盧曉春 鄭雅琪

（1 中國(guó)人民解放軍63820 部隊(duì)醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

（2 四川大學(xué)華西二院婦科 四川 成都 610041）

輸卵管妊娠是婦科最常見(jiàn)的異位妊娠，對(duì)婦女身體健康影響較大，輸卵管妊娠一旦破裂可引起腹腔內(nèi)大出血，如不及時(shí)手術(shù)會(huì)危及患者生命。輸卵管妊娠手術(shù)在80 年代多采用開腹手術(shù)，開腹手術(shù)有損傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、腹部瘢痕明顯等缺點(diǎn)，在90 年代國(guó)內(nèi)外開始采用多孔腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠。隨著微創(chuàng)理念的迅猛發(fā)展和人們對(duì)美容的要求越來(lái)越高，近幾年來(lái)經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于輸卵管妊娠手術(shù)。筆者對(duì)2018 年1 月—2020 年1 月收入的16 例輸卵管妊娠患者采用經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—至2020 年1 月采用腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠32 例患者，其中經(jīng)臍部單孔腹腔鏡組（觀察組）16 例，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組（對(duì)照組）16 例，觀察組患者年齡25 ～43 歲，平均（35.7±6.8）歲；孕次2 ～6 次，平均（2.8±0.5）次；產(chǎn)次1 ～3 次，平均（1.8±0.6）次；停經(jīng)時(shí)間36 ～51d，平均（40.2±2.6）d；盆腔內(nèi)出血20 ～300ml，平均（150±30）ml，輸卵管妊娠部位：峽部3 例，壺腹部12 例，傘部1 例。對(duì)照組患者年齡26 ～42 歲，平均（35.5±6.6）歲；孕次2 ～5次，平均（2.9±0.4）次；產(chǎn)次1 ～2 次，平均（1.8±0.5）次；停經(jīng)時(shí)間37 ～49d，平均（40.8±2.5）d，盆腔內(nèi)出血30 ～280ml，平均（140±40）ml；輸卵管妊娠部位：峽部3 例，壺腹部13例。兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行氣管插管、全身麻醉，術(shù)前導(dǎo)尿、放置尿管。取平臥、頭部稍低位，常規(guī)消毒腹部皮膚，鋪無(wú)菌巾單。根據(jù)患者要求和輸卵管病變情況，32 例輸卵管妊娠患者均行輸卵管切除術(shù)。觀察組：沿臍部正中皺褶處切開長(zhǎng)2cm 縱切口逐層切開皮膚、筋膜、腹膜進(jìn)入腹腔，放置一次性單孔腹腔鏡杯托套管，接通氣腹管，設(shè)置氣腹壓12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。在一次性套管內(nèi)的操作孔內(nèi)分別放置常規(guī)腹腔鏡鏡頭及器械進(jìn)行手術(shù)操作。吸引管吸出盆腔內(nèi)積血及稀松血凝塊，鈍性分離妊娠輸卵管與周圍粘連，提拉妊娠輸卵管，電凝妊娠輸卵管系膜及輸卵管間質(zhì)部，剪斷，將切除輸卵管及難以吸出的血凝塊放置標(biāo)本袋內(nèi)，出血處電凝止血。生理鹽水沖洗盆腔，吸出沖洗液，標(biāo)本袋經(jīng)臍部套管取出。臍部切口整形美容縫合。對(duì)照組：在患者臍部皮膚皺褶處切開1cm 切口，置入12mm trocar，取出trocar，放置10mm 腹腔鏡鏡頭，于下腹部髂前上棘內(nèi)側(cè)約5cm 處分別切開10mm、5mm兩個(gè)操作孔，進(jìn)行trocar 穿刺后取出，置入操作器械，進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作。切除患側(cè)輸卵管及難以吸出的血凝塊放置標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)下腹部10mm 操作孔取出。臍部切口和標(biāo)本取出切口常規(guī)三層縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

兩組手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中改變手術(shù)方式，無(wú)1 例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間：從腹部皮膚切口開始至腹部皮膚切口縫合結(jié)束。觀察組（41±6.8）min，對(duì)照組（60±7.2）min，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)中出血：觀察組（12±3.2）ml，對(duì)照組（20±3.5）ml，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；標(biāo)本取出時(shí)間：觀察組：（0.18±0.05）min，對(duì)照組：（1.24±0.12）min，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、標(biāo)本取出時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、標(biāo)本取出時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（ml） 標(biāo)本取出時(shí)間（min）觀察組 16 41±6.8 12±3.2 0.18±0.05對(duì)照組 16 60±7.2 20±3.5 1.24±0.12 t 18.012 7.056 1.207 P 0.021 0.014 0.000

2.2 術(shù)后情況

2.2.1 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間：觀察組（18±2.3）h，對(duì)照組（24±2.2）h，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后肛門排氣情況：觀察組（23±3.5）h，對(duì)照組（24±3.3）h；住院時(shí)間：觀察組（2.5±0.4）d，對(duì)照組（2.5±0.5）d，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組 16 18±2.3 23±3.5 2.5±0.4對(duì)照組 16 24±2.2 24±3.3 2.5±0.5 t 5.958 0.836 0.264 P 0.013 0.923 0.786

2.2.2 術(shù)后隨訪情況：隨訪半年兩組均無(wú)臍部感染、臍疝及其他并發(fā)癥發(fā)生。觀察組對(duì)腹部無(wú)明顯瘢痕手術(shù)非常滿意，滿意率100%，對(duì)照組無(wú)此類情況反饋。

3.討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，隨著人們對(duì)美容與微創(chuàng)越來(lái)越高的需求，經(jīng)臍部和自然腔道的單孔腹腔鏡手術(shù)已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[1]。臍部是人體唯一與生俱來(lái)的天然瘢痕，經(jīng)臍部腹腔鏡手術(shù)在人體臍部天然瘢痕處切開，切口隱蔽，術(shù)后除臍部外腹壁其他部位無(wú)創(chuàng)口[2]，達(dá)到外觀無(wú)瘢痕的美容效果，滿足了女性對(duì)腹部外觀無(wú)瘢痕的美容需求。

經(jīng)臍部單孔輸卵管妊娠手術(shù)，所有操作均通過(guò)單一穿刺通道進(jìn)行，因器械置入部位相對(duì)集中，手術(shù)部位局限，手術(shù)三角缺失，器械相互碰撞，相互干擾，影響操作及手術(shù)視野，而且器械和光源同軸在一定程度上會(huì)影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷從而增加手術(shù)難度。所以單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，手術(shù)醫(yī)生必須要有扎實(shí)的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，并且對(duì)臨床病例的選擇和術(shù)前的安全評(píng)估更應(yīng)該科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，以確保手術(shù)的安全和單孔腹腔鏡手術(shù)的順利開展。隨著手術(shù)操作的數(shù)量增加和技術(shù)的逐漸嫻熟單孔腹腔鏡在輸卵管妊娠手術(shù)應(yīng)用中具有安全、美容的優(yōu)點(diǎn)以及很好的臨床效果。張坤[3]等報(bào)道單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡在婦科常見(jiàn)手術(shù)中所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，與筆者觀察結(jié)果不同，徐海蓮[4]報(bào)道經(jīng)臍部單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡在輸卵管妊娠手術(shù)中比較，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，與筆者觀察結(jié)果一致，主要因?yàn)閱慰赘骨荤R切除妊娠輸卵管手術(shù)相對(duì)其他婦科手術(shù)比如子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮切除術(shù)等操作簡(jiǎn)單，并且切除妊娠輸卵管標(biāo)本經(jīng)臍部大切口取出快速、容易；而傳統(tǒng)多孔腹腔鏡切除妊娠輸卵管標(biāo)本經(jīng)下腹部操作孔取出耗時(shí)、困難。選擇合適的病例并且把控好單孔腹腔鏡手術(shù)禁忌癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的重要保證[5]。本組16例輸卵管妊娠患者盆腔內(nèi)均無(wú)粘連，而且輸卵管切除手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，所以經(jīng)臍部單孔腹腔鏡切除輸卵管手術(shù)均成功完成，無(wú)1 例中途改變手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血與多孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05、P ＜0.05；標(biāo)本取出時(shí)間與多孔腹腔鏡手術(shù)標(biāo)本取出時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.01。16 例患者術(shù)后感覺(jué)無(wú)明顯疼痛6 例，輕度疼痛能夠忍受10 例，均不需特殊處理。并且無(wú)1 例術(shù)后感染，無(wú)1 例臍疝及其他并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，輸卵管妊娠經(jīng)臍部單孔腹腔鏡手術(shù)，因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達(dá)到無(wú)瘢痕手術(shù)的目的，具有令人滿意的美容效果，而且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，標(biāo)本取出容易，同時(shí)又可減輕患者術(shù)后疼痛，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡對(duì)比具有明顯的優(yōu)越性。