楊芳 沙梅 唐梅

（1 成都市第一人民醫(yī)院超聲科 四川 成都 610041）

（2 涼山州雷波縣中彝醫(yī)院超聲科 四川 涼山 615000）

上消化道穿孔是臨床常見(jiàn)的一種急腹癥，上消化道穿孔患者發(fā)病較急，其病情進(jìn)展速度比較快，威脅患者健康狀況[1]。所以針對(duì)上消化道穿孔患者予以及時(shí)準(zhǔn)確診斷具備關(guān)鍵性作用[2]。本文回顧性分析在經(jīng)手術(shù)證實(shí)的31 例上消化道穿孔患者予以研究，探索經(jīng)腹部超聲診斷在上消化道穿孔患者中得到的診斷價(jià)值，使患者得到及時(shí)合理的救治。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年6 月四川省成都市第一人民醫(yī)院和四川省涼山州雷波縣中彝醫(yī)院收治的31 例消化道穿孔患者，其中男性19 例，女性12 例，年齡18 ～71 歲，平均年齡49.35±4.12 歲。全部進(jìn)行腹超聲和X 線檢查，將經(jīng)腹超聲和X線檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，（P ＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

全部患者均予以彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腹部超聲檢查及X線檢查。彩色多普勒超神診斷儀探頭頻率為3.5MHz ～7.5MHz，讓患者依據(jù)其具體狀況選擇站立位、仰臥位、側(cè)臥位、半臥位等體位觀察左右膈下肝脾前緣間隙、劍突下等腹腔最高處，觀察有無(wú)游離氣體；同時(shí)觀察肝胃間隙、肝十二指腸間隙、肝腎間隙、脾腎間隙、中下腹腸間隙等有無(wú)包塊、包裹性或游離性積液等；重點(diǎn)觀察胃和十二指腸壁的連續(xù)性、有無(wú)穿孔，壁的厚度、回聲改變及蠕動(dòng)等異常情況。X 線攝影采用立位前后位、左右側(cè)位，觀察膈下有無(wú)游離氣體、腹盆腔包塊及積液等腹部情況。

1.3 有關(guān)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)總體診斷出百分率與腹腔游離氣體、腹腔積液、腹腔包塊、穿孔破口檢出結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

總體診斷出百分率、腹腔游離氣體檢出例數(shù)、腹腔積液檢出例數(shù)、腹腔包塊檢出例數(shù)、穿孔破口檢出例數(shù)實(shí)施χ2值檢測(cè)，項(xiàng)目?jī)?nèi)容加入SPSS23.0 開(kāi)展評(píng)比，P ＜0.05，對(duì)應(yīng)數(shù)值項(xiàng)目結(jié)果區(qū)別情況偏高。

2.結(jié)果

2.1 總體診斷出百分率

31 例穿孔患者中，超聲檢出膈下、肝胃間隙、肝十二指腸游離氣體28 例，局限性或游離液體31 例，涉及指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果中，腹部超聲診斷方式的總體診斷出百分率相對(duì)于X 線診斷方式獲得提升，對(duì)應(yīng)數(shù)值項(xiàng)目結(jié)果區(qū)別情況偏高（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 總體診斷出百分率（例）

2.2 腹腔游離氣體、腹腔積液、腹腔包塊、穿孔破口檢出結(jié)果

涉及指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果中，腹部超聲診斷方式的腹腔游離氣體檢出例數(shù)、腹腔積液檢出例數(shù)、腹腔包塊檢出例數(shù)、穿孔破口檢出例數(shù)相對(duì)于X 線診斷方式獲得提升，對(duì)應(yīng)數(shù)值項(xiàng)目結(jié)果區(qū)別情況偏高（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腹腔游離氣體、腹腔積液、腹腔包塊、穿孔破口檢出結(jié)果（例）

胃竇前壁穿孔、肝胃間隙積液的腹部超聲圖分別見(jiàn)圖1-圖2。

圖1 胃竇前壁穿孔的腹部超聲圖

圖2 肝胃間隙積液的腹部超聲圖

3.討論

上消化道穿孔是臨床常見(jiàn)的外科急腹癥，多由于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤及外傷等因素所致，診斷中以潰瘍多見(jiàn)，胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)主要以突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇痛為特點(diǎn)，呈刀割樣疼痛，迅速波及全腹，并可向肩背部放射，腹部觸診呈典型板狀腹，全腹壓痛和反跳痛，患者難以平臥，上消化道穿孔時(shí)起病急、病情重、病情變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命[3-5]。所以，為充分保障上消化道穿孔患者的生命安全，盡早準(zhǔn)確診斷非常關(guān)鍵[6]。以往上消化道穿孔患者多采取X 線診斷方式，約75%～80%的患者X 線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，是診斷消化道穿孔的有力證據(jù)，約有20%～30%的患者因穿孔小、周圍組織粘連、病程短氣體流出量過(guò)少或病程長(zhǎng)氣體部分被吸收時(shí)，X 線檢查結(jié)果為陰性[7-8]；同時(shí)X 線檢查難以準(zhǔn)確檢出胃腸穿孔的確切位置。湯穎,劉彥君[9]相關(guān)研究報(bào)告中提出，針對(duì)手術(shù)或是病理明確的胃腸道穿孔患者予以調(diào)查，納入患者都接受X 線檢測(cè)和超聲檢測(cè)，所得結(jié)果內(nèi)容得以呈現(xiàn)，腹處超聲檢測(cè)手段對(duì)于胃腸道穿孔患者的檢出情況相比于X 線檢測(cè)所得結(jié)果更多；腹處超聲檢測(cè)手段對(duì)于胃腸道穿孔患者腹腔中存在的游離氣體檢出情況比較高，腹處超聲檢測(cè)手段得到的聲像圖表明胃腸道穿孔患者肝前間隙位置、前腹膜位置的下面能夠觀察到腹腔中存在游離氣體對(duì)應(yīng)強(qiáng)回聲表現(xiàn)，同時(shí)存在多重反射聲位置影像表現(xiàn)，對(duì)于超聲探頭實(shí)施固定或是更改體位姿勢(shì)之后發(fā)現(xiàn)，游離氣體對(duì)應(yīng)強(qiáng)回聲情況會(huì)出現(xiàn)位置變動(dòng)或是不見(jiàn)；還有部分胃腸道穿孔患者存在腹腔包塊情況，其聲像圖中穿孔位置網(wǎng)膜將混合回聲包塊包住，附近存在片狀對(duì)應(yīng)液性暗色區(qū)域表現(xiàn)；多數(shù)胃腸道穿孔患者存在腹腔積液表現(xiàn)，其聲像圖中腹膜腔間隙出現(xiàn)大小并不相同的等液性暗色區(qū)域表現(xiàn)，大多處于胃腸道穿孔患者脾腎位置、肝腎間隙部位、穿孔位置附近；部分胃腸道穿孔患者存在穿孔破口現(xiàn)象，其聲像圖中穿孔部位胃和腸壁對(duì)應(yīng)連續(xù)性斷開(kāi)，其斷端處壁加厚，相關(guān)層次并不清楚，其回聲減少，附近能夠觀察到片狀對(duì)應(yīng)液性暗色區(qū)域表現(xiàn)；還是一小部分胃腸道穿孔患者不存在不正常情況；X 線檢測(cè)能夠?qū)⒋蟛糠指骨挥坞x液體情況予以檢出，其聲像圖中能夠觀察得到膈下存在新月形游離氣體情況。所以，為胃腸道穿孔患者實(shí)行腹部超聲檢測(cè)有助于提升其診斷精準(zhǔn)度，得到較為全面的影像學(xué)圖像資料，有助于協(xié)助胃腸道穿孔患者的臨床診斷。

從本文結(jié)果分析超聲檢查在診斷上消化道穿孔方面有其獨(dú)到之處：當(dāng)上消化道穿孔時(shí)其周圍胃腸壁充血水腫，超聲聲像圖表現(xiàn)為胃腸壁明顯增厚、回聲減弱，層次顯示欠清晰，胃腸壁局部全層連續(xù)性中斷，見(jiàn)氣體或/及液體通過(guò)穿孔部位往返于胃腸腔與腹腔間，表現(xiàn)呈“漏斗征”或“通道征”；其次對(duì)其間接征象也非常敏感：在膈下、肝胃間隙或肝十二指腸間隙見(jiàn)到氣體反射為典型的混響強(qiáng)回聲，可隨體位的改變而移動(dòng)；當(dāng)穿孔部位位于胃竇及十二指腸后壁且穿孔較小時(shí)，因其穿孔周圍小網(wǎng)膜包裹堵塞穿孔部位，使氣體及液體都不能向外漏出或滲出時(shí)，較難通過(guò)發(fā)現(xiàn)上消化道穿孔的直接征象來(lái)確定穿孔確切位置；但可以通過(guò)上消化道穿孔后引起胃腸壁局部增厚、回聲減弱，局限性積液、網(wǎng)膜增厚包裹等上消化道穿孔的間接征象的表現(xiàn)引起檢查者的注意，從而提示上消化道穿孔的具體部位。

上消化道穿孔經(jīng)腹部超聲檢查可直接觀察到：1 直接征象：胃十二指腸壁局限性增厚、回聲減低，局部壁全層連續(xù)性中斷、塌陷，見(jiàn)有線狀氣體強(qiáng)回聲或/及液體貫穿胃腸腔內(nèi)外流動(dòng)征象；2 間接征象：膈下、肝胃間隙、肝十二指腸間隙見(jiàn)有寬窄不一的等橫紋狀氣體回聲，可隨體位改變而移動(dòng)；肝胃間隙、肝腎間隙、右側(cè)腹及右下腹可見(jiàn)局限性或片狀積液，內(nèi)透聲差，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；大網(wǎng)膜呈片狀、團(tuán)塊狀增厚、回聲增強(qiáng)；還可見(jiàn)胃十二指腸蠕動(dòng)減弱或消失；穿孔旁或積液旁膽囊、腸壁的壁增厚、回聲減弱等炎性反應(yīng)聲像改變。經(jīng)腹超聲為上消化道穿孔患者診斷增加了新手段，因超聲簡(jiǎn)便易行，可反復(fù)操作，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)輻射、可移動(dòng)性，對(duì)腹腔游離氣體及液體較為敏感，并可直接觀察到穿孔的具體部位和局部胃腸壁的聲像改變，為后續(xù)治療提供有力的依據(jù)和爭(zhēng)取了時(shí)間，并可彌補(bǔ)X 線檢查的不足，故經(jīng)腹超聲檢查可作為上消化道穿孔的首選方法。