周宇　陳旭兵　柳兆剛　田宏偉　倪萌　唐振華　黃壘　劉效文

[摘要]目的：探究不同入路手術(shù)方式對(duì)顴骨復(fù)合體 （Zygomatic complex fracture，ZMC） 骨折患者術(shù)后的療效影響。方法：選取2016年2月-2018年10月筆者醫(yī)院收治的ZMC骨折患者87例，隨機(jī)分為觀察組（n=44）與對(duì)照組（n=43）。觀察組：給予局部入路復(fù)位固定術(shù);對(duì)照組：給予頭皮冠狀切口入路復(fù)位固定術(shù)。觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后3d的VAS評(píng)分、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1周一次性骨折復(fù)位成功率，術(shù)后3個(gè)月手術(shù)滿意度。結(jié)果：術(shù)后1d、術(shù)后3d觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后1d及術(shù)后3d兩組患者VAS評(píng)分均低于本組術(shù)前（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后1周觀察組患者一次手術(shù)復(fù)位成功率97.73%，明顯高于對(duì)照組的81.40%（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組患者手術(shù)滿意率53.49%，低于觀察組的72.73%（P<0.05）。結(jié)論：頭皮冠狀入路與局部入路均能治療ZMC骨折。頭皮冠狀切口入路法術(shù)后骨折復(fù)位效果更好，但是創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢;局部入路法簡(jiǎn)單、安全、快捷，且適用于對(duì)頭面部美觀要求較高及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)耐受性差的ZMC骨折患者，可在臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頭皮冠狀入路;局部入路;手術(shù)方式;顴骨復(fù)合體骨折

[中圖分類號(hào)]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）02-0089-03

Abstract： Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods on zygomatic maxillary complex （ZMC）. Methods? 87 patients with ZMC admitted to our hospital from February 2016 to October 2018 were selected， and randomly divided into two groups. The control group （n=43） was treated with reduction and fixation via coronal incision， while the observation group （n=44） was treated with local reduction and fixation via local incision. VAS score， intraoperative blood loss and operation time， one-time reduction success rate， and operation satisfaction were observed. Results? VAS score showed no difference between the two groups before operation， which were decreased in both groups at the postoperative 1d and 3d （P<0.05）， and were lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the operation time was shorter than that in the control group （P<0.05）. The success rate of one-time reduction in the observation group was significantly higher than that in the control group at the postoperative 1week （97.73% vs.81.40%， P<0.05）. The operation satisfaction rate of the control group was lower than that of the observation group （53.49% vs 72.73%， P<0.05）. Conclusion? Coronal approach and local approach can treat ZMC fracture. Coronal scalp incision approach has a better effect on fracture reduction， but it is traumatic and slow to recover. Local approach is simple， safe and fast， and suitable for ZMC fracture patients with high aesthetic requirements and poor tolerance to long-term operation. It can be widely used in clinic.

Key words： coronal approach; local approach; operative method; zygomatic complex fracture

顴骨位于面中部，是影響面部功能與美觀的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。面部受創(chuàng)時(shí)顴骨的骨折率僅次于鼻骨[1]。顴骨骨折時(shí)常伴隨額骨、上頜骨及蝶骨同時(shí)骨折，稱為顴骨上頜復(fù)合體（Zygomatic maxillary complex，ZMC）骨折[2]。由于顴骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多數(shù)顴骨復(fù)位術(shù)后只能完成功能復(fù)位，無法達(dá)到解剖復(fù)位[3]。因此，如何在糾正顴骨復(fù)合體功能的同時(shí)恢復(fù)顴骨復(fù)合體外觀，從而達(dá)到解剖復(fù)位效果，是目前臨床復(fù)位ZMC骨折的重要研究課題[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用四點(diǎn)、三點(diǎn)或兩點(diǎn)固定法進(jìn)行骨折復(fù)位，不同固定點(diǎn)數(shù)目復(fù)位效果不同，增加固定點(diǎn)可能更接近解剖復(fù)位，也可能造成創(chuàng)口過多[5]。同時(shí)，選擇不同固定點(diǎn)，手術(shù)入路途徑也不同，不同入路途徑引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不同[6]。本研究分別采用冠狀切口入路與局部小切口入路兩種手術(shù)方式治療ZMC骨折，觀察ZMC骨折患者術(shù)后臨床療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2018年10月筆者醫(yī)院收治的ZMC骨折患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～73歲;②臨床癥狀與計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed Tomography，CT）三維重建影像學(xué)檢查綜合診斷為ZMC骨折[7];③單側(cè)或雙側(cè)ZMC骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有上下頜骨、鼻骨等多處骨折;②骨折時(shí)間超過4周;③精神及智力障礙。將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組：44例，男28例，女16例，年齡16～64歲，平均（48.37±11.83）歲;對(duì)照組：43例，男31例，女12例，年齡23～72歲，平均（45.47±3.56）歲。兩組患者年齡及性別基本信息比較無顯著性差異（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容充分知曉，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法：入院時(shí)采用CT掃描儀（飛利浦微平板CT儀）并確定兩組患者ZMC骨折程度。

對(duì)照組：采用冠狀切口入路手術(shù)復(fù)位固定法。具體方法：根據(jù)患者骨折程度選擇單側(cè)或雙側(cè)顴骨復(fù)合體切開復(fù)位。給予患者全身麻醉，沿患者發(fā)際線后3cm處切開頭皮，暴露骨折部位，注意避免損傷神經(jīng)，固定顴弓、顴額縫、眶下緣及顴顳縫四個(gè)點(diǎn)。每個(gè)固定點(diǎn)骨折處鉆小孔，使用小鈦板（上海格樂醫(yī)療器械公司）固定復(fù)位。手術(shù)完后縫合切口，清洗創(chuàng)面避免感染;觀察組：采用局部多處小切口入路手術(shù)復(fù)位固定法。具體操作：于口內(nèi)前庭溝骨折凹陷處2cm左右切開入路，分離組織，充分暴露骨折部位，使用小鈦板固定復(fù)位。于眉弓外1/3處切開皮膚入路，使骨折線完全暴露，注意避開神經(jīng)及腱膜，使用小鈦板固定復(fù)位。同時(shí)在下眼瞼下方2cm處切開小切口，分離組織及神經(jīng)，使用小鈦板固定復(fù)位。手術(shù)完成后常規(guī)縫合包扎切口，清洗創(chuàng)面。兩組患者手術(shù)均由本院科室同一級(jí)別醫(yī)師主刀。術(shù)后給予兩組患者同等抗感染藥物，囑咐患者勿劇烈搖頭、大幅度張嘴，1周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后3d進(jìn)行張口活動(dòng)練習(xí)，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)：①術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后3d兩組患者創(chuàng)口疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度[8]。得分越低，表示疼痛程度越小;②兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間;③術(shù)后1周兩組患者骨折復(fù)位情況：使用CT三維重建技術(shù)觀察患者ZMC骨折恢復(fù)情況。以面部外形對(duì)稱且協(xié)調(diào)、固定物無任意移位、創(chuàng)口未出現(xiàn)感染、CT影像學(xué)顯示骨折端恢復(fù)良好、張口度及咬合能力正常為復(fù)位良好;以面部外形基本對(duì)稱、固定物無任意移位、創(chuàng)口未出現(xiàn)感染、CT顯示骨折端輕微錯(cuò)位、張口度及咬合能力正常為復(fù)位較好;以面部外形不對(duì)稱且不協(xié)調(diào)、固定物出現(xiàn)移位、創(chuàng)口出現(xiàn)感染、CT顯示骨折端錯(cuò)位明顯、張口度及咬合能力受限為復(fù)位失敗[9]。對(duì)出現(xiàn)一次手術(shù)復(fù)位失敗患者，則行同方法二次復(fù)位手術(shù)。一次手術(shù)骨折復(fù)位成功率=（骨折復(fù)位較好+復(fù)位良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%;④術(shù)后3個(gè)月兩組患者對(duì)手術(shù)的滿意度：采用本院骨科專用問卷調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行回訪，觀察兩組患者對(duì)手術(shù)效果認(rèn)可度。該表信度系數(shù)>0.8，可作為問卷調(diào)查表使用。分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五個(gè)等級(jí)。患者滿意率=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分比較：術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后1d及術(shù)后3d對(duì)照組患者VAS評(píng)分均低于觀察組（P<0.05）;術(shù)后1d及術(shù)后3d兩組患者VAS評(píng)分均低于本組術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后3d兩組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)前及術(shù)后1d（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較：對(duì)照組術(shù)中出血量明顯高于觀察組（P<0.05），對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組（P<0.05），兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 術(shù)后1周兩組患者骨折復(fù)位情況比較：觀察組患者一次手術(shù)復(fù)位成功率97.73%，高于對(duì)照組81.40%（P<0.05），見表3。典型病例治療前后圖片見圖1～2。

2.4 術(shù)后3個(gè)月兩組患者手術(shù)滿意度比較：對(duì)照組患者滿意率53.49%，低于觀察組72.73%，（P<0.05），見表4。

3? 結(jié)果

顴骨骨折常發(fā)生于各種交通安全事故，面部創(chuàng)傷不僅影響面部容貌美觀，還會(huì)造成面部功能障礙，如：不能自主張口閉口，無法咬合，進(jìn)食困難[10]。顴骨在面中部向上與額骨相連于顴額縫，與上頜骨相連于顴上頜縫，與蝶骨相連與顴蝶縫，向外與顳骨相連與顴顳縫[11]。同時(shí)顴骨與顳骨一起構(gòu)成顴弓，顴弓是面中部弧度的重要支撐結(jié)構(gòu)[12]。因顴骨與面部各骨均有緊密聯(lián)系，骨折時(shí)以ZMC骨折為主，單獨(dú)顴骨骨折少見[13]。

ZMC骨折發(fā)生后，進(jìn)行骨折復(fù)位手術(shù)是臨床主要治療手段。但因不同患者面部差異大、顴骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同復(fù)位手術(shù)在治療新鮮、陳舊性ZMC骨折或粉碎性ZMC骨折時(shí)的成功率不同，同時(shí)臨床缺乏有跡可循的參考依據(jù)，術(shù)后效果大多達(dá)不到完全解剖復(fù)位，部分患者需行二次復(fù)位[14]。臨床手術(shù)時(shí)多數(shù)醫(yī)師更注重手術(shù)過程，在選擇手術(shù)方法時(shí)可能因經(jīng)驗(yàn)不足或僅根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)做出選擇，導(dǎo)致該方法對(duì)患者不適用，出現(xiàn)術(shù)后臨床療效不佳或其他并發(fā)癥。因此，如何根據(jù)患者面部特點(diǎn)、骨折程度及手術(shù)耐受度等因素，快速準(zhǔn)確地判斷出最優(yōu)手術(shù)方法，并提高一次性手術(shù)成功率，是臨床醫(yī)師在治療ZMC骨折患者時(shí)需掌握的關(guān)鍵要點(diǎn)。頭皮冠狀切口入路手術(shù)復(fù)位固定法能用于治療ZMC骨折 [15]。但直接切開頭皮暴露骨折部位，可能觸及頭部血管，引起出血過多，且經(jīng)頭皮入路至骨折處，組織層次復(fù)雜，手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一并增大[16]。同時(shí)手術(shù)時(shí)易傷及頭部神經(jīng)，切開頭皮也可能造成切口處無法生發(fā)，已逐漸被臨床淘汰[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，行頭皮冠狀入路對(duì)照組與局部小切口入路復(fù)位手術(shù)的觀察組患者術(shù)后1d及術(shù)后3d的VAS評(píng)分均顯著降低，且評(píng)分隨時(shí)間的推移呈下降趨勢(shì)。但觀察組局部切口入路患者VAS評(píng)分降低更明顯。表明局部多處切口入路復(fù)位固定手術(shù)能更明顯減輕ZMC骨折患者疼痛情況，高效緩解患者痛苦。本研究觀察組術(shù)中出血量較少且手術(shù)時(shí)間較短。表明行局部多處切口入路復(fù)位手術(shù)能降低患者術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間;觀察組一次性手術(shù)復(fù)位成功率較高，表明經(jīng)局部小切口入路治療ZMC骨折能提高一次手術(shù)成功率，避免二次復(fù)位，減輕患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者滿意率較高，對(duì)照組滿意率較低。其原因可能是由于對(duì)照組患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間的頭皮冠狀切口入路復(fù)位手術(shù)耐受性不高，且頭皮切口影響頭部外形美觀，導(dǎo)致患者手術(shù)滿意度不高。

綜上所述，頭皮冠狀切口入路復(fù)位固定法對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)不耐受或體質(zhì)弱ZMC骨折患者的臨床適用性較差。局部切口入路復(fù)位固定法具有手術(shù)時(shí)間短、出血量小的優(yōu)勢(shì)，一次性復(fù)位成功率較高，患者滿意度也較高，適用于手術(shù)耐受度低，愛好外形美觀的ZMC骨折患者。

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[收稿日期]2019-10-08

本文引用格式：周宇，陳旭兵，柳兆剛，等.不同手術(shù)方式對(duì)顴骨復(fù)合體骨折的療效比較[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：89-92.